Lembar Diagnosa Keperawatan

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BLUD RSU KOTA BANJAR

KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kekurangan
Volume Cairan
Berhubungan
dengan
Kehilangan
volume cairan
secara aktif
Kegagalan
mekanisme
regulasi
Ditandai dengan
DS :.
DO :
Kelemahan
Haus
Penurunan
turgor kulit/
lidah
Membran
mukosa
kering
kulit kering
penurunan
tekanan
darah,
penurunan
tekanan nadi
Perubahan
status
mental
Konsentrasi
urin
meningkat
Temperatur
tubuh
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)
KESEIMBANGAN CAIRAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..........x 24 jam, diharapakan
kekurangan volume cairan klien teratasi
Kriteria hasil:
Tekanan darah dalam
batas yang diharapkan
Rata-rata tekanan
arteri dalam batas yang
diharapkan
Tekanan vena sentral
dalam batas yang
diharapkan
Nadi perifer teraba
jelas
Tidak ada hipotensi
Intake dan output 24
jam seimbang
Berat badan stabil
Hidrasi kulit
Membrane mukosa
lembab
Elektrolit serum dalam
batas normal
Hematokrit dalam
batas normal
HIDRASI
kekurangan volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil
Hidrasi :
Turgor kulit elastis
Membrane mukosa lembab
INTERVENSI
KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classification)
Manajemen cairan
Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter
jika diperlukan
Monitor status hidrasi
( kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor tanda-tanda
vital
Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena
leher, asites)
Monitor berat pasien
sebelum dan setelah
dialisis
Kaji lokasi dan luas
edema
Monitor masukan
meningkat
Hematokrit
meningkat
Kehilangan
berat badan
seketika
Intake cairan adekuat

Output cairan adekuat
STATUS NUTRISI : INTAKE CAIRAN

DAN MAKANAN
kekurangan volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil :
Makanan peroral adekuat
Pemberian cairan intravena adekuat
Pemberian cairan melalui gastric tube
adekuat
Intake nutrisi parenteral adekuat
Intake cairan peroral adekuat
makanan / cairan dan

hitung intake kalori
harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/L
Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
HIPOVOLEMIA
MANAGEMENT
(Manajemen Hipovolemi)
Monitor status cairan
termasuk intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien
terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal
Shock management
: Cairan
Monitor tanda tanda
dehidrasi
Monitor status
sirkulasi: Tekanan
darah
Monitor tekanan
darah systol tidak
kurang dari 90 mmHg
Monitor input dan out
put
Monitor tanda-tanda
awal sok hipovlemik
Kaji tingkat
kekurangan oksigen
Posisikan pasien
untuk perfusi optimal
Berikan jalan masuk
cairan melalui IV
Berikan cairan IV
seperti kristaloid,
isotonik atau koloid
Berikan cairan hangat
melalui IV
Berikan oksigen
Monitor hb dan ht
Monitor hasil
laboratorium
BANJAR, ...............................
Perawat
( .......................................... )

BLUD RSU KOTA BANJAR
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KELELAHAN

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelelahan
berhubungan
dengan
Psikologis
Ansietas
Depresi
Stress
Fisiologis
Anemia
Status
penyakit
Peningkatan
kelelahan fisik
Mal nutrisi
Kondisi fisik
buruk
Kehamilan
Depripasi
tidur
Lingkungan
Kelembaban
Cahaya
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Konsentrasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan kelelahan
teratasi dengan kriteria
hasil
Konsentrasi :
Mempertahankan
konsentrasi
Mempertahankan focus
Respon penglihatan
baik
Respon pendengaran
baik
Respon rangsang taktil
baik
Respon terhadap
bahasa baik
Respon komunikasi
timbal balik baik
Menggambar lingkaran
:
:
:
INTERVENSI KEPERAWATAN
Classification)
ENERGI MANAGEMENT
(Manajemen Energi)
Kaji kemampuan klien dalam
beraktivitas
Rencanakan aktivitas saat klien
mempunyai energi cukup
Berikan periode istirahat selama
aktivitas
Catat respon kardiopulmonal
setelah melakukan aktivitas
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber
energi
Bantu klien memenuhi kebutuhan
perawatan diri
Monitor TTV sebelum, selama dan
sesudah melakukan aktivitas
Tentukan batasan fisik pasien
Tentukan persepsi pasien/orang
terdekat tentang penyebab lelah
Verbalisasi perasaan tentang
keterbatasan (bantu atau gali
Kebisingan
Suhu
Situasional
Peristiwa
hidup
negative
Pekerjaan
Ditandai dengan :
DS :
DO :
Ketidakmampua
n
mengembalikan
energi setelah
tidur
Kekurangan
energi
Lelah
Lesu tanpa
gairah
Meningkatnya
keluhan fisik
Konsentrasi
melemah
Penampilan
menurun
Libido menurun
Mengantuk
Mengatakan
tidak mampu
mempertahanka
n rutinitas yang
biasanya
dengan baik
Menggambar segitiga
dengan baik
Menggambar segilima
dengan baik
Endurance (Stamina)
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
teratasi dengan Kriteria
hasil:
Endurance (Stamina)
Performa seperti
rutinitas biasa
Aktivitas adekuat
Kekuatan otot adekuat
Pola makan teratur
Tenaga kembali pulih
setelah istirahat
HB dalam batas normal
Hematocrit dalam batas
normal
Gula darah dalam batas
normal
Elektrolit dalam batas
normal
Energy Conservation
(pemeliharaan
energy)
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
hasil:
Energy Conservation:
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat adekuat
Dapat menggunakan
beberapa cara untuk
mengembalikan energy
Mengenali kelemahan
energy
Dapat mengatur
penggunaan energy
dalam aktivitas
Dapat mengubah gaya
hidup dalam
pemeliharaan energy
Dapat
perasaan pasien)
Tentukan penyebab
kelelahan(mis. Perawatan, nyeri
dan pengobatan)
Tentuka apa dan berapa banyak
aktifitas yang dibutuhkan untuk
membangun kesabaran
Amati pemberian nutrisi untuk
membuktikan sumber energi
yang adekuat
Konsultasi dengan ahli diet
tentang cara untuk meningkatkan
pemberian asupam berenergi
tinggi
Amati pasien untuk bukti
keterbatasan fisik dan kelelahan
emosional
Amati respon pernafasan, jantung
untuk aktifitas (mis. Takikardia,
gangguan irama jantung,
dispnea, diaforesis, pucat,
tekanan hemodinamis, rentang
pernafasan)
Amati pola tidur pasien dan jam
tidur
Amati lokasi dan tempat
ketidaknyamanan/nyeri selama
beraktifitas
Kurangi ketidaknyaman fisik yang
bisa dikaitkan dengan fungsi
kognitif dan pengamatan
dalam/pengaturan aktifitas
mempertahankan
asupan nutrisi
Nutritioan Status
(Status Nutrisi)
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
hasil
Nutrition Status:
Asupan Nutrisi adekuat
Asupan makanan
adekuat
Asupan cairan adekuat
Energy adekuat
Berat badan dalam
batas normal
Hematocrit dalam batas
normal
Kekuatan otot adekuat
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )

RSUD BANJAR
Ketidakefektifan
pola makan bayi
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola
makan bayi
berhubungan dengan
abnormalitas
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Breastfeeding
Establishment : infant
(usaha menyusui bayi
yang baru lahir)
:
:
:
Classification)
susu botol
Kaji kemampuan keluarga untuk
mendukung laktasi/ rencana
anatomic
keterlambatan
neurologis
Gangguan
neurologis
Hipersensitivitas
oral
Prematuritas
Status puasa
yang lama
Ditandai dengan
DS :
DO :
Ketidakmampua
n untuk
mengoordinasi,
mengisap,
menelan, dan
bernapas
Ketidakmampua
n untuk memulai
mengisap yang
efektif
ketidak
mampuan untuk
mempertahanka
n mengisap
yang efektif

keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ketidak
efektifan pola makan bayi
teratasi dengan kriteria
hasil:
Breastfeeding
Establishment : infant
(usaha menyusui bayi yang
baru lahir)
Dapat menggenggam
areola dengan wajar
Dapat meletakan lidah
dan menghisap dengan
benar
Terdengat bayi
meneguk/menelan
Perawatan payudara
minimal 5-10 menit
Dapat menyusui 8 kali
per hari
Pengeluaran urin
perhari dalam batas
normal sesuai usia
Berat badan bertambah
sesuai usia
Ada kepuasan bayi
setelah menyusu
menyusui dan mengatasi

perubahan gaya hidup.
Kaji keinginan dan motivasi ibu
untuk meneruskan proses
menyusui.
Konfirmasikan kesiapan untuk
transisi pada payudara setelah
diskontinuitas (misalnya,
stabilitas bayi ketika di luar
inkubator, koordinasi bayi
menyangkut menghisap/
menelan/ bernafas, keinginan ibu
untuk mencoba).
Pertimbangkan lembar pantau
menyusui untuk memfasilitasi
pengkajian : dokumentasi status
bayi, kebutuhan oksigen, posisi,
waktu saat menyusui, total waktu
menyusui, berat badan harian,
berat BAB.
Tentukan sumber air yang
digunakan untuk mengencerkan
formula yang terkonsentrasi atau
dalam bentuk bubuk;
Tentukan kandungan fluor dari air
yang digunakan untuk
mengencerkan formula bubuk
atau konsentrat dan rujuk pada
suplemen fluor, jika diindikasikan;
Pantau berat badan bayi, sesuai
dengan kebutuhan.
Maternal status:
antepartum
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan
ketidakefektifan pola
makan bayi teratasi dengan
kriteria hasil:
Maternal status:
antepartum
Adanya ikatan emosi
antara ibu dan bayi
Perubahan berat badan
Status kognitif adekuat
Tekanan darah dalam
Bantuan Menyusui
Diskusikn dengan orang tua
perkiran usaha dan lama waktu
mereka akan melakukan proses
menyusui
Sediakan kesempatan kontak
awal ibu/ bayi untuk menyusu
dalam 2 hari setelah kelahiran
Bantu orang tua dalam
mengidentifikasi munculnya
tanda-tanda pada bayi sebagai
kesempatan untuk praktek
menyusui
batas normal
Heart rate dalam batas
normal
Pernapasan dalam
batas normal
Suhu dalam batas
normal
Hb dalam batas normal
Tidak ada udim
Tidak ada keluhan
kepala pusing
Tidak ada keluhan
muntah
Tidak ada keluhan nyeri
perut
Tidak ada perdarahan
pervagina
Tidak ada keluhan nyeri
ulu hati
Breastfeeding
maintenance
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan
kriteria hasil:
Breastfeeding maintenance
Bayi tumbuh dalam
batas normal
Bayi berkembang
dalam batas normal
Dapat mencairkan dan
menghangatkan susu
dengan baik
Dapat menyimpan dan
memberikan susu.
Adanya kesadaran ibu
bahwa menyusui harus
diberikan selama masa
bayi
Keluarga mendukung
dalam pemberian asi
Mengetahui
keuntungan meberikan
asi
Hidration
Monitor kemampuan menghisap

bayi
Anjurkan ibu untuk meminta
bantuan dengan usaha awal
kepada perawat, memenuhi 8
sampai 10 menyusu dalam 24
jam
Observasi bayi untuk
menentukan posisi, pengecapan
yang dapat didengar, dan poa
menghisap/ mengecap
Monitor kemampuan mulut bayi
untuk tetap pada putting dengan
tepat (contoh: ketrampilan latch
on/ mengunci)
Instruksikan ibu untuk memonitor
hisapan bayi
Anjurkan kenyamanan dan privasi
pada usaha awal menyusui
Anjurkan ibu untuk menyusui
dengan dua payudara setiap kali
menyusui
Anjurkan ibu untuk membiarkan
bayi menyusu selama yang
diinginkan
Instruksikan ibu pada posisi yang
sesuai
Instuksikan teknik yang sesuai
untuk menghentikan hisapan
Monitor integritas kulit putting
Instruksikan pada perawatan
putting, termasuk bagaimana
cara mencegah putting sakit
Diskusikan penggunaan pompa
payudara, jika bayi tidak mampu
untuk mulai menyusu
Monitor peningkatan pemenuhan
payudara sebagai respon
terhadap perawatan dan atau
pemompaan
Informasikan ibu untuk memilih
pompa yang tersedia, jika
dibutuhkan untuk
mempertahankan laktasi
Instruksikan bagaimana
mengendalikan kebuntuan
payudara dengan mengosongkan
tepat waktu melalui perawatan
dan pemompaan
Insruksikan penyimpanan dan
pemanasan ASI

keperawatan
selama ..........x 24 jam,
kriteria hasil
Hidrasi :
Turgor kulit dalam batas
normal
Membrane mukosa
lembab
Pengeluaran urin
normal
Pengetahuan tentang
hidrasi
Tidak ada rasa haus
Tidak ada diare
Nutritional Status: food

and fluid intake (Status
Nutrisi: asupan
makanan dan cairan)
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
kriteria hasil
Status Nutrisi:
Dapat makan lewat
mulut
Makanan masuk lewat
NGT
Dapat minum lewat
mulut
Cairan masuk lewat
infus
Sediakan makanan tambahan

hanya saat diperlukan
Instruksikan ibu bagaimana cara
menyendawakan bayi baru lahir
Instruksikan ibu pada
karakteristik normal dari BAB
Monitor kemunduran refleks
Instruksikan ibu pada diet
seimbang yang baik selama
laktasi
Anjurkan ibu untuk
mengkonsumsi cairan dan
memuaskan rasa haus
Anjurkan ibu untuk menghindari
rokok dan pil kontrasepsi sampai
laktasi berjalan dengan baik
Instruksikan ibu tentang
pertumbuhan bayi
Anjurkan penggunaan bra yang
nyaman, berbahan katun, dan
mendukung perawatan
Instruksikan untuk menghindari
penggunaan pads perawatan
yang dilapisi plastik
Anjurkan ibu untuk kontak
dengan praktisi kesehatan
sebelum melakukan pengobatan
apapun selama menyusui
penggunaan pil kontrasepsi saat
menyusui
Diskusikan metode alternative
tentang kontrasepsi
sigaret saat menyusui
Identifikasi sistem dukungan ibu
untuk mempertahankan laktasi
Anjurkan sering beristirahat
Anjurkan melanjutkan laktasi saat
kembali bekerja atau sekolah
Sediakan materi tertulis untuk
menguatkan petunjuk yang
diberikan saat dirumah
Rujuk orang tua ke kelas-kelas
atau kelompok dukungan yang
sesuai untuk menyusui
Rujuk ibu ke konsultan laktasi,
sesuai keperluan
Manajemen Caira
Timbang berat badan dan
monitor ke-cenderungannya.
Timbang popok
Pertahankan keakuratan catatan
intake dan output
Pasang kateter bila perlu
Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane mukosa,
denyut nadi, tekanan darah)
Monitor vital sign
Monitor tanda-tanda overhidrasi /
ke-lebihan cairan (krakles, edema
perifer, distensi vena leher,
asites, edema pulmo)
Berikan cairan intravena
Monitor status nutrisi
Berikan intake oral selama 24
jam
Berikan cairan dengan selang
(NGT) bila perlu
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika ada tanda
dan gejala kelebihan cairan
Perawatan Kanguru
Tindakan :
Diskusikan reaksi orang tua
terhadap bayi lahir prematur
Tentukan bayangan orang tua
memiliki bayi prematur
Tentukan dan monitor tingkat
kepercayaan diri orang tua dalam
merawat bayi
Anjurkan pasien untuk memulai
perawatan bayi
Jelaskan tentang perawatan
kanguru dan keuntungannya bagi
orang tua
Tentukan apakah status fisiologi
bayi sesuai petunjuk untuk ikut
serta dalam perawatan kanguru
Persiapkan lingkungan tenang,
pribadi, dan bebas sampah
Sediakan orang tua dengan kursi
yang bisa untuk berbaring dan
berayun
Pakaikan baju yang nyaman dan
terbuka bagian depan pada orang
tua
Instruksikan orang tua bagaiman
cara memindahkan bayi dari

inkubator, tempat tidur hangat,
atau ayunan dan bagaimana
mengelola peralatan dan selang,
sesuai keperluan
Posisikan bayi pada posisi
terlentang diatas dada orang tua
Bungkus pakaian orang tua atau
tempatkan selimut diatas bayi
untuk mempertahankan posisi
dan suhu bayi
Anjurkan orang tua untuk fokus
pada bayi, dari pada peralatan
dan seting teknologi tinggi
Anjurkan orang tua untuk
menepuk-nepuk bayi dengan
lembut pada posisi terlentang,
sesuai keperluan
mengayun-ayun bayi dengan
lembut pada posisi terlentang,
sesuai keperluan
Anjurkan stimulasi suara pada
bayi, sesuai keperluan
Kuatkan kontak mata dengan
bayi, sesuai keperluan
Dukung orang tua dalam
perawatan dan pemeliharaan
bayi sendiri
memegang bayi dengan seluruh
tangan
mengenali tanda-tanda perilaku
bayi
Tunjukkan perubahan status bayi
pada orang tua
Instruksikan orang tua untuk
menurunkan aktivitas saat bayi
menunjukkan gejala-gejala
overstimulasi, distress, atau
pengingkaran
membiarkan bayi tidur selama
perawatan kanguru
Anjurkan untuk menyusui selama
perawatan kanguru, sesuai
keperluan

memberikan perawatan kanguru
dari 20 menit sampai 2 jam sekali
waktu pada dasar yang
konsisten, sesuai keperluan
Anjurkan ibu post partum untuk
merubah posisi dan berdiri setiap
90 menit untuk menghindari
penyakit trombolitik
Monitor reaksi emosional orang
tua terhadap perawatan kanguru
Monitor status fisiologis bayi
(contoh: warna, suhu, nadi, dan
apnea), dan penghentian
perawatan kanguru jika bayi
menjadi terkompromi secara
fisologis atau teragitasi
Konseling Laktasi
Tindakan :
Tentukan pengetahuan dasar
tentang menyusui
Edukasi orang tua tentang
pemberian makan pada bayi
untuk mengambil keputusan
Sediakan informasi tentang
keuntungan dan kerugian
menyusui
Koreksi kesalahpahaman,
misinformasi, dan ketidaktepatan
tentang menyusui
Tentukan keinginan ibu dan
motivasi untuk menyusui
Beri dukungan atas keputusan
ibu
Beri orang tua materi pendidikan
yang direkomendasikan, sesuai
kebutuhan
Rujuk orang tua pada kelas-kelas
atau kelompok menyusui
Evaluasi pengertian ibu tentang
tanda-tanda bayi ingin menyusu
(contoh: rooting, menghisap, dan
terjaga)
Tentukan frekuensi menyusu
berhubungan dengan kebutuhan
bayi
Monitor ketrampilan ibu dalam
mengunci bayi pada putting
Evaluasi pola menghisap dan
mengecap bayi
Demonstrasikan pelatihan
menghisap, sesuai keperluan
Instruksikan teknik-teknik
relaksasi, termasuk masase
payudara
Anjurkan cara peningkatan
istirahat, termasuk pengalihan
tugas-tugas rumah tangga dan
cara meminta bantuan
Instruksikan tetap mencatat lama
dan frekuensi sesi perawatan
Instruksikan tentang pola BAK
dan BAB pada bayi, sesuai
keperluan
Instruksikan ibu tentang
pertumbuhan bayi untuk
mengidentifikasi pola menyusui
yang normal pada bayi
Evaluasi keadequatan
pengosongan payudara dengan
menyusui
Evalusi kualitas dan penggunaan
bantuan dalam menyusui
Anjurkan ibu untuk menyusui
dengan dua payudara setiap kali
menyusui
Tentukan kesesuaian dalam
penggunaan pompa payudara
Sediakan rumusan informasi
untuk masalah-masalah ringan
temporer
Demonstrasikan masase
payudara dan diskusikan
keuntungannya untuk
meningkatkan suplay air susu
Instruksikan orang tua
bagaimana membedakan antara
ketidakcukupan suplay susu yang
dirasa dan yang aktual
Anjurkan untuk pompa payudara
jika suplay susu rendah
Monitor integritas kulit putting
Rekomendasikan perawatan
putting
Monitor kemampuan untuk
mengatasi masalah payudara
buntu dengan tepat
Evaluasi pengertian tentang
saluran susu tersumbat dan
mastitis
Instruksikan ibu pentingnya

memonitor tingkat
hemoglobin/hematokrit dan
fungsi tiroid saat proses
menyusui
Instruksikan jika menemui gejala
masalah untuk melaporkan
kepada praktisi petugas
kesehatan
Tunjukkan alat-alat yang tersedia
untuk membantu menyusui yang
diikuti bedah payudara, seperti
pompa payudara, bungkusan
penghangat, dan perlengkapan
perawatan
Instruksikan bagaimana
menyusui kembali, sesuai
keperluan
Anjurkan melanjutkan menyusui
setelah kembali bekerja atau
sekolah
Diskusikan tanda-tanda kesiapan
untuk menyapih
Diskusikan pilihan untuk
penyapihan
Diskusikan metode memberi
makan alternatif
Instruksikan ibu untuk
berkonsultasi dengan praktisi
kesehatan sebelum menjalani
pengobatan selama menyusui,
diresepkan atau tidak
pil kontrasepsi saat menyusui
Diskusikan metode alternative
kontrasepsi
sigaret sat menyusui
Anjurkan majikan untuk
menyediakan kesempatan dan
memfasilitasi ibu untuk
memompa dan menyimpan air
susu selama bekerja
Pengajaran : Nutrisi Bayi

Tindakan :
Sediakan orang tua dengan
materi tertulis yang sesuai untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuan
Instruksikan orang tua / pemberi

perawatan terhadap bayi 0-3
bulan untuk : Hanya memberi ASI
atau susu formula selama tahun
petama ( bukan makanan padat
sebelum 4 bulan)
Selalu memegang bayi saat
memberi lewat botol
Jangan pernah menyangga atau
memberi lewat botol saat di
tempat tidur
Batasi masukan air sampai oz
sampai 1 oz sekali waktu, 4 oz
per hari
Hindari penggunaan sirup madu
atau jagung
Biarkan menghisap tak bergizi
Buang sisa susu dan bersihkan
botol setiap setelah menyusui
bulan untuk :
Kenalkan makanan padat tanpa
tambaha garam atau gula
Kenalkan sereal bayi besi
terfortifikasi
Kenalkan satu makanan sekali
waktu
Hindari pemberian jus atau
minuman manis
Berikan makanan hanya dengan
sendok
bulan untuk :Kenalkan makanan
dengan jari saat bayi dapat
duduk
Kenalkan gelas saat bayi dapat
duduk
Beri makan pada bayi bersamaan
dengan waktu makan keluarga
Biarkan bayi mulai makan sendiri
dan observasi agar terhindar dari
tercekik
Beri cairan minum setelah
makanan padat
Hindari makanan penutup yang
bergula dan mengandung soda
Beri makanan yang bervariasi
menurut piramida makanan
Kenalkan jumlah jus campur yang
terbatas pada sebuah gelas

bulan untuk :
Beri makanan dan snack yang
sehat
Mulai untuk menyapih dari botol
Hindari minuman buah dan susu
berasa
Mulai memberi makan di meja
Biarkan bayi untuk makan sendiri
menggunakan sendok
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )

RSUD BANJAR
Hambatan
komunikasi verbal
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hambatan
komunikasi verbal
berhubungan
dengan
Ketiadaan orang
terdekat
Perubahan
konsep diri
Perubahan
system saraf
pusat
Defek anatomis
(mis, celah
palatum,perubah
an
neuromuscular
pada system
penglihatan,
pendengaran
dan apparatus
fonatori
Ditandai Dengan
DS :
DO :
Tidak ada kontak
mata
Tidak dapat
bicara
Kesulitan
mengekspresika
n pikiran secara
verbal (mis,
afasia, disfasia,
apraksia,
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Komunikasi
keperawatan selama
X24 jam diharapkan
hambatan komunikasi
verbal teratasi dengan
kriteria hasil
Komunikasi :
Dapat berkomunikasi
menggunakan tulisan
Dapat berkomunikasi
dengan berbicara
Dapat berkomunikasi
dengan menggunakan
tanda dan gambar
Mengetahui pesan yang
diterima
Dapat mengulang
pesan yang diterima
Komunikasi :
Expresive
keperawatan selama
X24 jam diharapkan
hambatan komunikasi
kriteria
Komunikasi: Expresive
Dapat menggunakan
tulisan dalam
berkomunikasi
Dapat berkomunikasi
dengan kata-kata
Berbicara jelas
Menggunakan bahasa
non verbal
Menjawab pesan yang
:
:
:
Classification)
Mendengar
Listening)
Aktif
(Active
BHSP
Buat tujuan interaksi yang jelas
Buat suasana tenang.
Hindari
hal-hal
yang
negatif
selama interaksi
Dengarkan pembicaraan klien
Gunakan
teknik
validasi
dan
klarifikasi
Gunakan
teknik
mengatakan
secara tidak langsung

Fokuskan pembicaraan pada satu
topic.
Anjurkan untuk berbicara pelanpelan, tenang dan jelas
Gunakan bahasa yang konsisten
pada saat berinteraksi
Anjurkan
klien
untuk
mempertahankan kontak mata
Hearing deficit
Fasilitasi anak untuk pemeriksaan
pendengaran
Fasilitasi
dalam
membantu
mendengar pada anak
Ajarkan kepada pasien dengan
suara yang berbeda dengan
penggunaan alat bantu dengar
Awasi anak dalam mendengarkan
dengan jelas
Berikan arahan suara pada satu
waktu
disleksia)
Kesulitan
menyusun
kalimat
Kesulitan
menggunakan
ekspresi tubuh
Disorientasi
orang
Disorientasi
ruang
Tidak bicara
Dispnea
Pelo
Gagap
Sulit bicara
Defisit
penglihatan total
Menolak bicara
diterima
komunikasi :
receptive
keperawatan selama
X24 jam diharapkan
hambatan komunikasi
kriteria
Komunikasi : Receptive
Dapat
meneterjemahkan
tulisan
Dapat menterjemahkan
ucapan
symbol dan gambar
bahasa non verbal
Mengetahui pesan yang
diterima
Perhatikan
saat
mendengarkan suara
Gunakan
kata-kata
anak
sederhana
dan kalimat pendek

Gunakan
kertas,
pensil,
atau
komunikasi
komputer
diperlukan
Fasilitasi lokasi sumber
untuk alat bantu dengar
bila
daya
Speech Deficit
Minta bantuan kepada keluarga
dalam memahami anak dalam
berbicara
Latih
anak
mendengarkan
lisan
untuk
sering
bahasa
secara
Berikan satu arah pembicaraan

sederhana pada suatu waktu
Berikan perhatian dan dengarkan
saat anak bicara
Gunakan
kata-kata
sederhana
dan kalimat pendek

Berdiri di depan pasien ketika
berbicara
Gunakan papan gambar
Gunakan gerakan tangan
Latih anak dalam mengulangi
kata-kata yang telah dilatih
Gunakan
juru
bicara
bila
diperlukan
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )
RSUD BANJAR
Ikterik
Neonatorum
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
NO RM
RUANG
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
(Nursing Outcome)
Ikterik
neonatorum
berhubungan
dengan
penurunan berat
badan abnormal
(>7-8% pada
bayi baru lahir
yang menyusu
ASI ; 15% pada
bayi cukup
bulan)
pola makan tidak
ditetapkan
dengan baik
bayi menunjukan
kesulitan dalam
transisi ke
kehidupan
ekstrauterin
usia neonatus 17 hari
feses
(meconium)
terlambat keluar
Breastfeeding
Establishment :
Infant
ditandai dengan
DS :
DO :
profil darah
abnormal
(hemolysis;

keperawatan
selama.X24jam
diharapkan ikterik
neonatorum teratasi
dengan kriteria hasil
Breastfeeding
Establishment : Infant
Dapat menggenggam
areola dengan wajar
Dapat meletakan lidah
dan menghisap dengan
benar
Terdengat bayi
meneguk/menelan
Perawatan payudara
minimal 5-10 menit
Dapat menyusui 8 kali
per hari
Pengeluaran urin
perhari dalam batas
normal sesuai usia
sesuai usia
Ada kepuasan bayi
setelah menyusu
:
:
:
Classification)
Pendidikan Orang Tua : Bayi

Tentukan pengetahuan orang tua
dan kesiapan dan kemampuan
untuk belajar tentang perawatan
bayi
Monitor kebutuhan pembelajaran
keluarga
Sediakan petunjuk terantisipasi
tentang
perubahan
perkembangan
selama
tahun
pertama kehidupan
Kaji
orang
tuan
dalam
mengartikulasi cara-cara untuk

mengintegrasikan bayi ke dalam
sistem keluarga
Ajarkan orang tua ketrampilan
merawat bayi bary lahir
Instruksikan
pasien
pada
rumusan persiapan dan pilihan

Beri orang tua informasi tentang
dot
Beri informasi tentang makanan
padat tambahan pada pola
makan selama tahun pertama
Instruksikan orang tua pada
makanan tambahan floride yang
sesuai
Beri
informasi
tentang
pertumbuhan gigi dan kebersihan

mulut selama tahun pertama
Diskusikan
tentang
alternatif
bedtime bottle untuk mencegah
bilirubin serum
total > 2mg/dL;
bilirubin serum
total pada
rentang risiko
tinggi menurut
usia pada
nomogram
spesifik-waktu)
Memar kulit
abnormal
membrane
mukosa kunung
kulit kuning
sampai oranye
sclera kuning
nursing bottle caries
Breastfeeding
maintenance
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi
dengan kriteria hasil:
Breastfeeding maintenance
Bayi tumbuh dalam
batas normal
Bayi berkembang
dalam batas normal
Dapat mencairkan dan
menghangatkan susu
dengan baik
Dapat menyimpan dan
memberikan susu.
Adanya kesadaran ibu
bahwa menyusui harus
diberikan selama masa
bayi
Keluarga mendukung
dalam pemberian asi
Mengetahui
keuntungan meberikan
asi
Bowel Elimination
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi
Bowel eliminasi :
Pola eliminasi adekuat
Control pergerakan
perut
Suara isi perut adekuat
Control risiko
keperawatan
selama ..........x 24 jam,
diharapakan ikterik
Neonatorum teratasi

tentang perubahan pola eliminasi
pada tahun pertama
Instruksikan
pasien
bagaimana
mengobati dan mencegah ruam

diapers
tentang perubahan
pada tahun pertama
pola
Demonstrasikan
tidur
cara-cara
dimana
orang
tua
dapat
menstimulasi pertumbuhan
Anjurkan
orang
tua
untuk
memegang, memeluk, memijit,
dan menyentuh bayi
Anjurkan
orang
tua
untuk
berbicara dan membaca pada
bayi
Anjurkan
orang
tua
untuk
menyediakan
suara
yang
menyenangkan dan stimulasi
visual
untuk
meningkatkan
pertumbuhan
Anjurkan
orang
tua
untuk
bermain dengan bayi
Beri contoh mainan atua bendabenda yang tersedia di rumah di
rumah yang dapat digunakan
sebagai mainan yang aman
Anjurkan
orang
tua
untuk
mengikuti kelas-kelas bagi orang

tua
Sediakan
orang
tua
dengan
materi tertukis yang sesuai untuk

mengidentifikasi
kebutuhan
pengetahuan
Umpan balik kemampuan orang
tua
dalam
melakukan
ketrampilan merawat anak yang
telah diajarkan
Sediakan
orang
tua
dengan
dukungan
saat
belajar
ketrampilan merawat bayi
Bantu
orang
menginterpretasi
tua
dalam
tanda-tanda

Control risiko :
Mengetahui faktor risiko
Mengetahui factor risiko
dari lingkungan
Mengubah gaya hidup
untuk menguarangi
risiko
Mengikuti anjuran
control risiko
Menggunakan layanan
kesehatan sesuai
kebutuhan
Mendapatkan imunisasi
yang direkomendasikan
Berkomitmen untuk
mengikuti strategi
factor risiko
bayi, tanda-tanda non

menangis, dan vokalisasi
Sediakan
informasi
verbal,
tentang
karakteristik perilaku bayi baru

lahir
Tunjukkan
reflaks-refleks
pada
orang tua dan jelaskan arti orang

tua pada perawatan bayi
Diskusikan
kemampuan
bayi
untuk berinteraksi
Kaji
orang
tua
dalam
mengidentifikasi
karakteristik
tingkah laku bayi
Tunjukkann
kemampuan
dan
kekuatan bayi pada orang tua
Jelaskan dan tunjukkan status
bayi
Tunjukkan teknik-teknik membuat
suasana tenang
Monitor kemampuan orang tua
dalam
mengenali
kebutuhan
fisiologis bayi
Umpan balik peran perilaku
pemberi perawatan
Umpan balik orang tua dalam
melakukan perawatan yang baik
pada bayi untuk meningkatkan
kepercayaan diri
Sediakan orang tua informasi
tentang membuat lingkungan
rumah yang aman bagi bayi
Sediakan
orang
tua
tentang
kebutuhan keamanan bagi bayi

saat di kendaraan bermotor
Instruksikan
orang
tua
bagaimana mencari profesional

kesehatan
Tentukan panggilan telepon untuk
follow up satu atau dua minggu
setelah pertemuan
Sediakan
informasi
tentang
sumber-sumber masyarakat
phototherapy neonate
Amati
kuning
tanda-tanda
penyakit
Cek kadar nilai bilirubin serum

Anjurkan kepada keluarga agar
bayi mendapatkan perawatan
fototerapi
Tutup kedua mata bayi untuk
menghindari
berlebihan
Observasi
tekanan
mata
dari
yang
edema,
drainase dan warna

Tempatkan lampu fototerapi di
atas bayi dengan tinggi yang
sesuai
Periksa intensitas cahaya harian
Observasi tanda vital per protokol
Observasi bilirubin serum
Amati tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan kepada keluarga untuk
terapi cahaya yang tepat pada
saat dirumah
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )

RSUD BANJAR
Ketidakefektifan
termoregulasi
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifa
n termoregulasi
b.d :
Penuaan
Perubahan
suhu
lingkungan
Penyakit
ketidakmatang
an
Trauma
Ditandai
dengan
DS :
DO :
Kulit dingin
Kuku kebiruan
Perubahan sihu
tubuh diatas
dan dibawah
NO RM
RUANG
JAM
:
:
:

(Nursing Outcome)
Termoregulasi
suhu)
(pengaturan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama....x....diharapkan
termoregulasi efektif, dengan kriteria
hasil :
Termoregulasi (pengaturan suhu)
Temperatur
kulit
sesuai
yang
diharapkan
Temperatur
tubuh
sesuai
yang
diharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor dan gemetar
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tidak ada iritas
Adanya keringat ketika panas
Menggigil ketika dingin
Tidak mengantuk
Termoregulasi
newborn
(pengaturan suhu bayi baru lahir)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Classification)
Temperature
Regulation
(pengaturan
suhu)
Monitor suhu minimal
2 jam atau seseuai
indikasi
Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien
dan keluarga cara
mencegah keletihan
akibat panas
Beritahukan tentang
terjadinya keletihan
dan penanganan
nilai normal
Kulit
kemerahan
Hipertensi
Penigkatan RR
Menggigil
Pucat
Kejang
CRT lambat
Takikardi
Hangat
jika
disetuh
Setelah
dilakukan
tindakan
termoregulasi efektif, dengan kriteria
hasil :
Tidak mengigil
Tidak ada hipotermi
Suhu kulit dalam rentang yang
diharapkan
Nadi dan pernafasan dalam rentang
yang diharapkan
Perubahan warna kulit sudah tidak ada
Melaporkan
tanda
gejala
dini
hipertermia
GD dalam batas normal
kedaruratan yang
diperlukan
Diskusikan dengan
keluarga atau pasien
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
Kolaborasi pemberian
antipiretik
Temperatur
regulation
intraoperative
Monitor termperatur
ruangan
Sesuaikan suhu ruang
operasi untuk efek
terapeutik
Mengukur suhu yang
tepat dengan selimut
reflektif/tebal
Pindahkan bayi
kedalam ruangan
isolasi yang telah di
hangatkan
Tutupi bagian tubuh
yang terekspos
Pantau terus
temperatur pasien
Pertahankan
temperatur tetap
hangat
Tutupi pasien dengan
selimut saat pasien
dibawa ke unit
anestesi
Selimuti pasien untuk
mencegahnya
hilangnya panas
tubuh
Dokumentasikan
informasi sesuai
dengan kebijakan
lembaga
BANJAR, ...............................
Perawat
( .......................................... )

RSUD BANJAR
Keterlambatan
pertumbuhan dan
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NO RM
RUANG
JAM
(Nursing Outcome)
:
:
:
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Classification)
Keterlambatan
pertumbuhan
dan
perkembangan
b.d :
Efek
ketunadayaan
fisik
Defisiensi
lingkungan
Pengasuhan
yang tidak
adekuat
Responsivisit
as yang tidak
konsisten
Pengabaian
pengasuh
ganda
ketergantung
an yang
terprogram
perpisahan
dari orang
yang
dianggap
penting
Ditandai
dengan
DS :
DO :
Gangguan
pertumbuhan
fisik
Penurunan
waktu respon
Terlambat
dalam
melakukan
keterampilan
umum
kelompok
usia
Kesulitan
melakukan
keterampilan
umum
kelompok
usia
Afek datar
Ketidakmamp
uan
melakukan
Child develpment: 1 month, 2 month, 4

month, 6 month, 12 month, 2 years, 3
years, 4 years, midle childhood,
adolescence
Setelah
dilakukan
tindakan
keterlambatan tumbang tidak terjadi,
dengan kriteria hasil :
Child develpment: 1 month
Tanda lapar
Tanda ketidaknyamanan
Respon terhadap suara
Respon terhadap wajah
Tersenyum spontan
Mata mengikuti sampai garis tengah
Tanda stimulasi yang berlebih
Menunjukan 5 tahap keadan tidur dan
terjaga
Ekstremitas fleksi
Kepala tegang kadang-kadang
Reflek moro
Toninake
Crawreflek
Reflek babinski
Reflek menghisap
Reflek palmer
Reflek plantar
Dapat mengangkat kepala, leher dan
dada atasdengan bantuan lengan
bawah ketika dalam posisi terlentang
Dapat
menunjukan
kemampuan
kontrol kepala saat posisi tegak lurus
Refleks buka genggam tangan normal
Menunjukan
perhatin
terhadap
stimulasi pendengaran
Menunjukan
perhatian
terhadap
stimulasi penglihatan
Bayi mampu tersenyum
selama....x....diharapkan
keterlambatan
tumbang tidak terjadi, dengan kriteria
hasil:
Dapat mengontrol kepala dengan baik
Mampu berguling dan terlentang
Mampu memegang kepala sendiri
Mampu merebut mainan
Mampu meraih benda
Mampu mengoceh dan berbisik
Develpmental
enhancement :
adolesence
Membangun
hubungan saling
percaya dengan
remaja
Berikan penyuluhan
dan bimbingan
untuk remaja
Promosikan diet
sehat
Fasilitasi identitas
sexual
Promosikan
menghindari alkohol,
rokok dan obatobatan
Promosikan
keamanan
kendaraan
Fasilitasi
kemampuan
pengambilan
keputuasan
Tingkatkan
keterampilan
komunikasi
Dorong respon
konflik tanpa
kekerasan
Dorong/bantu
remaja untuk
mendapatkan
tujuannya
Dorong partisipasi
dalam sekolah, extra
kulokuler dan
kegiatan
kemasyarakatan
Rujuk untuk
konseling bila
diperlukan
Develpmental
enhancement :
Child
Identifikasi
kebutuhan anak dan
adaptasi sesuai yang
diperlukan
Pastikan bahasa
tubuh sesuai dengan
komunikasi verbal
aktivitas
perawatan
diri yang
sesuai
dengan
usianya
Ketidakmamp
uan
melakukan
aktivitas
pengendalian
diri yang
sesuai dengn
usianya
Lesu/tidak
bersemangat
Dapat mengenali suara orang tuanya

Dapat mengenali sentuhan orang tua
nya
Pola tidur malam hari baik
Child develpment: 6 mont

selama....x....diharapkan
keterlambatan
tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil
Mampu duduk dengan bantuan
Mampu
diposisikan
berdiri
dan
menahan berat badannya
Mampu
menggenggam
dan
memasukan benda kemulut bayi
Mulai mampu memasukan makanan
sendiri
Mampu berucap (dada baba)
Menunjukan
perhatian
terhadap
mainan
Mampu merespon dengan celotehan
Mampu tersenyum, tertawa, menjerit
dan meniru kata yang disampaikan
Mampu
menengok
ke
arah
suara/panggilan

Setelah
dilakukan
tindakan
Kemampuan untuk berdiri
Mampu berjalan dengan pegangan
pada benda yang ada disekitarnya
Mampu berusaha untuk melangkah
sendiri
Mampu menunjuk sesuatu dengan jari
Mampu minum dengan cangkir
Mampu makan dengan tangannya
sendiri
Mampu makan dengan sendok
Mampu menggunakan kosakata 1 3
kata
Mampu melambaikan tangan
Mampu berinteraksi dengan temannya
Child develpment: 2 years

Setelah
dilakukan
tindakan
Mampu naik turun tangga satu demi
satu langkah
Bernyanyi dan
bermain dengan
anak
Denganrkan dan
mendiskusikan
musik
Bantu anak untuk
belajar keterampilan
diri/kemandirian(con
toh: makan, toilet
training, menyikat
gigi, mencuci
tangan, memakai
baju)
Memilih mainan
sesuai usia anak
Ajarkan anak
bagaiamana untuk
mencari bantuan
orang lain
Ajarkan anak untuk
mengikuti arah
Fasilitasi bermain
peran kegiatan
sehari-hari orang
dewasa di dunia
anak
Ajari anak untuk
mengenali dan
memanipulasi
bentuk
Nutrition therapi
(Terapi Nutrisi)
Penuhi kebutuhan
gizi yang sesuai
Pantau
makanan/cairan dan
hitung asupan kalori
harian yang sesuai
Pilih suplemen
nutrisi sesuai
kebutuhan
Dorong pasien untuk
memilih makanan
lunak jika susah
menelan
Dorong asupan
makanan tinggi
kalsium sesuai
kebutuhan
Dorong asupan
makanan/cairan
yang tinggi potasium
sesuai kebutuhan
Berikan perawatan
Mampu berjalan mundur

Mampu menendang bola
Mampu melempar bola
Dapat membuat lingkaran dan garis
horizontal dengan crayon
Mampu menumpuk 5 6 balok
Mampu makan sendiri dengan sendok
dan garpu
Dapat mengutarakan keinginan secara
lisan
Mampu berbicara 2 3 kata
Mampu memahami cerita sambil
melihat foto foto
Dapat menunjuk ke beberapa bagian
tubuh
Dapat meniru orang dewasa
Dapat berinteraksi dengan orang
dewasa dalam permainan sederhana

Setelah
dilakukan
tindakan
Mampu berdiri dengan kaki sendiri
Mampu mengayuh sepeda
Mampu memakai baju sendiri
Mampu mewarnai dan menulis
Dapat meniru gambar lingkaran
Dapat meniru gambar silang
Dapat mengontrol BAB
Dapat mengontrol BAK
Dapat membedakan jenis kelamin
Mampu menyebutkan nama awal
Mampu menyebutkan usianya
Mampu beriteraksi dalam bermain
dengan teman sebayanya
Mampu berimajinasi
Mampu mulai aktif ketika bermain
dengan teman bermainnya
Mampu membuat kalimat dari 3 s/d 4
kata

Setelah
dilakukan
tindakan
mulut sebelum
makan, bila perlu
Monitoring hasil lab,
bila perlu
Kolaborasi dalam
perencanaan diet
Beri pasien dan
keluarga contoh
tertulis dari diet
yang ditentukan
Nutritional
Monitoring
(monitor nutrisi)
Timbang BB pasien
secara berkala
Monitor penurunan
BB
Monitor jenis dan
jumlah latihan yang
biasa dilakukan
Monitor respon
emosi pasien ketika
ditempatkan dalam
situasi yang
melibatkan makanan
dan minuman
Monitor interaksi
orang tua/anak
selama makan
Monitor turgor kulit
Monitor mual
muntah
Monitor albumin,
protein total, Hb dan
hematokrit
Monitor kalori dan
asupan nutrisi
Monitor tumbuh
kembang anak
Monitor level
kelemahan dan
kelelahan
Monitor adanya
pucat dan
kemerahan
Berikan kesempatan
kepada pasien untuk
memilih makanan
sesuai diit
Jadwalkan
pemberian
pengobatan

Mampu berjalan, memanjat, berlari
Mampu berjalan naik turun tangga
Mampu melompat-lompat dengan satu
kaki
Brlatih mengayuh roda tiga atau
sepeda
Dapat melempar bola dengan tangan
Mampu membangun menara 10 blok
Mampu menyebut nama pertama dan
terakhir
Dapat menyanyikan lagu
Mampu menjelaskan kegunaan barang
di rumah

Mampu berjalan
Mampu memanjat
Mampu berlari
Mampu melompat
Mampu memakai baju sendiri tanpa
bantuan
Mampu menggambar orang
Mampu meniru gambar segitiga dan
segiempat
Mampu menghitung dengan jari
Mampu menyebutkan sebagian besar
hurup alphabet
Mampu menulis beberapa hurup
Mampu menggunakan kalimat dengan
lima kata
Mampu mengungkapkan keinginan
Mampu berbicara dalam paragraph
pendek
Mampu bermain peran dalam bermain
Child
develpment:
childhood
midle
Setelah
dilakukan
tindakan
Mampu memperaktekan kebiasaan

hidup sehat
Mampu bermain dalam grup
Mampu memilih teman bermain sesuai
jenis kelamin
Mampu menunjukan kreatifitas
Mampu menunjukan rasa percaya diri
Mampu mengetahui yang salah dan
benar
Mampu mengikuti peraturan
Mamp mengungkapkan ide
Mampu mengerjakan PR
Child develpment : Adolescence

Setelah
dilakukan
tindakan
Mampu
membiasakan
menjaga
kesehatan yang baik
Mampu menggunakan strategi koping
yang efektif
Dapat menetapkan tujuan akademik
Mampu mentaati peraturan
Mampu mentaati hukum
Mampumenunjukan kapasitas untuk
keintiman
Mampu menjelaskan perkembangan
seksual
Mampu
menjaga
hubungan
baik
dengan rekan jenis kelamin yang sama
BANJAR, ...............................
Perawat
( .......................................... )

RSUD BANJAR
Risiko Trauma
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko Trauma b.d :
Faktor resiko
Eksternal
Aksesibilitas
senjata
Mandi dengan air
yang sangat
panas(mis, anak
kecil mandi tanpa
pengawasan)
Kurang peralatan
antislip di kamar
mandi
Anak bermain
dengan objek
yang berbahaya
Tidak ada pintu di
bagian atap
tangga
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Personal
savety
behaviour
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama....x....diharapk
an tidak mengalami
trauma,
dengan
kriteria hasil :
Pasien terbebas dari
trauma
Pasien/keluarga
mampu
menjelaskan
metode
untuk
mencegah trauma
:
:
:
Classification)
Enfironment Management
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikai kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kongnif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misal:memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Membatasi jumlah penggunjung
Berikan penerangan yan cukup
Anjurkan keluarga untuk
menemani pasien
Internal
Kesulitan
keseimbangan
Kesulitan kongnitif
Kesulitan
emosional
Riwayat trauma
sebelumnya
Ketidakcukupam
finansial
Kurang pendidikan
tentang
keselamatan atau
keamanan
Kurang
kewaspadaan
keamanan/kesela
matan
Penglihatan yang
buruk
Penglihatan yang
buruk
Penurunan
koordinasi mata
dan tangan
Penurunan
koordinasi otot
Penurunan
sensasi
kelemahan
Risk Control
Setelah
dilakukan
an tidak mengalami
trauma,
dengan
kriteria hasil
Pasien/keluarga
mampu
menjelaskan
faktor
resiko
dari
lingkungan
Mampu memodifikasi
gaya
hidup
untuk
mencegah trauma
Safe Home and
Kontrol lingkungna dari

kebisingan
Pindahkan baran-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit
Resiko Trauma
Healt education :
Identifikasi faktor internal
eksternal yang dapat
meningkatkan motivasi untuk
perilaku sehat
Rumuskan tujuan untuk program
pendidikan kesehatan
Indentifikasi sumber daya yang
dibutuhkan
Pertimbangankan aksesibilitas,
preferensi konsumen, dan biaya
dalam perencanaan program
Enviroinmen
Setelah dilakukan
selama....x....diharapka
n tidak mengalami
trauma, dengan kriteria
hasil
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
Fall prevention:
Kenali kognitif atau fisik pasien
yang mungkin meningkatkann
potensi jatuh di lingkungan
tetrtentu
Identifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi resiko jatuh
Identifikasi karakter lingkungan
yang meningkatkan potensi
jatuh (cth. Lantai yang licin dan
tangga)
Monitor keseimbangan dan
tingkat kelelahan dengan
ambulasi
Ajarkan pasien untuk
meminimalkan cedera jatuh
Tempatkan alat-alat yang
dijangkau pasien
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )

RSUD BANJAR
Ketidakefektifan
menyusui
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
menyusui b.d :
Kelainan pada
bayi
Bayi
mendapatkan
makanan
tambahan
menggunakan
puting buatan
Diskontinuitas
pemberian asi
Kurangnya
pengetahuan
Kecemasan atau
sikap ibu yang
ambivalen
Kelainan pada
NO RM
RUANG
JAM
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(Nursing Outcome)
Breastfeeding
estabilishment
infant
Setelah dilakukan
an pemberian ASI
efektif, dengan kriteria
hasil :
Mencengkram dan
menghisap aerola
dengan cepat
Menghisap dan
menempatkan lidah
bayi dengan benar
Suara menelan bayi
dapat didengar
:
:
:
Classification)
Breastfeeding assistance
Pantau kemampuan bayi untuk
menghisap
Dorong ibu untuk meminta
bantuan perawat pada saat
menyusui
Pantau kemampuan bayi untuk
memhami puting
Instruksikan ibu untuk
memantau bayi dalam
menghisap
Dorong kenyamanan dan privasi
dalam upaya awal untuk
menyusui
Dorong ibu untuk menyusui
kedua payudaranya secara
bergantian
Anjurkan ibu pada posisi
menyusui yang tepat
payudara ibu
Pasangan atau
keluarga tidak
mendukung
Reflek menghisap
bayi buruk
Prematuritas
Riwayat
pembedahan
payudara
sebelumnya
Riwayat
kegagalan
menyusui
Keletihan atau
penyalit maternal
Asupan cairan
yang kurang
Ditandai dengan
DS :
DO:
Ketidakadekuatan
suplai asi
Bayi menggeliat
dan menangis di
payudara ibu
Rewel dan
menagis dalam
waktu 1 jam
setelah menyusui
Ketidakmampuan
bayi untuk
menempel pada
payudara ibu
dengan benar
Pengosongan
masing-masing
payudara setiap
kali menyusui
yang tidak
sempurna
Menghisap pada
payudara tidak
kontinyu
Puting terus lecet
pada minggu
pertama
Menunjukkan
tanda ketidak
adekuatan asupan
Minimal enyusui 8 kali

sehari
Kepuasan bayi setelah
menyusui
Kenaikan berat badan
sesuai usia
Breastfeeding
estabilishment
maternal
Setelah dilakukan
an pemberian ASI
efektif, dengan kriteria
hasil :
Nyaman saat posisi
menyusui
Reflek menelan bayi
baik
Tehnik untuk
mencegah puting nyeri
Menghindari
penggunaan dot pada
bayi
Menghindari
pemberian air pada
bayi
Asupan cairan ibu baik
Memompa payudara
adekuat
Kepuasan pada proses
menyusui
Breastfeeding
maintance
Setelah dilakukan
n pemberian ASI efektif,
Pertumbuhan bayi
direntang normal
Kemampuan
mengumpulkan dan
menyimpan ASI secara
aman
Monitor integritas kulit disekitar

puting
Lactation counseling
Ajarkan orang tua tentang
pemberian ASI
Berikan dukungan pada ibu
dalam memberikan ASI
Demonstrasikan pelatihan
menghisap yang sesuai
Ajarkan relaksasi pijat payudara
Kaji pengetahuan ibu dalam
pemberian ASI
Kaji kemampuan bayi untuk
menyusui dan menghisap secara
efektif
bayi
Tehnik untuk
mencegah nyeri
payudara
Kesadaran bahwa
menyusui dapat terus
melampaui masa bayi
Dirasakan adanya
dukungan keluarga
untuk menyusui
Dirasakan adanya
dukungan untuk
melanjutkan menyusui
pada saat bekerja
Pengetahuan tentang
manfaat dari menyusui
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )
RSUD BANJAR
Risiko Aspirasi
NOMOR
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NAMA
UMUR
TANGGAL
:
:
:
NO RM
RUANG
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko
b.d :
Aspirasi
Peningkatan
tekanan dalam
lambung
Elevasi tubuh
bagian atas
Penurunan tingkat
kesadaran
Peningkatan
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
(Nursing Outcome)
Aspiration
Prevention
(Pencegahan
aspirasi)
Setelah dilakukan
n tidak terjadi aspirasi,
Pasien dapat bernafas
dengan mudah
:
:
:
Classification)
Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkatan kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik setelah makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil-kecil
residu lambung
Menurunnya
fungsi spingter
esofagus
Gangguan
menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan
gangguan reflek
Penurunan
motilitas
gastrointestinal
Identifikas pfaktor
resiko
Hindari faktor resiko
Posisikan dudukm
ketika makan dan
minum
Pilih makanan yang
mudah ditelan
Berikan cairan sesuai
kebutuhan
Respiratory Status
(Status Respirasi :
Ventilasi)
Setelah dilakukan
RR normal
Irama nafas normal
Suara paru perkusi
Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
Tidak ada retraksi
dinding dada
Tidak ada akumulasi
secret
Swallowing status
(Status menelan)
Setelah dilakukan
Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa aspirasi dan
mampu melakukan
oral hygine
Produksi saliva normal
Tidak ada refluk
gastrik
Kemampuan
mengunyah
Muntah tidak ada
Tidak ada keluhan saat
menelan
Haluskan obat sebelum

pemberian
Naikan kepala 30-45 derajat
setelah makan
B
ANJAR, ...............................
Perawat
( ..
........................................ )

Lembar Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Diagnosa Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BLUD RSU KOTA BANJAR

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Intake cairan adekuat

STATUS NUTRISI : INTAKE CAIRAN

makanan / cairan dan