Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Hemetemesis Melena ec.

Peptic Ulcer
Wilujeng (1206248445)
Kasus:
Pasien laki-laki berusia 40 tahun, dengan BB= 68 kg dirawat di rumah sakit dengan diagnosa
medis hematemesis melena ec. Peptic ulcer. Saat ini pasien masih terpasang nasogastric tube
(NGT)untuk dekompresi dengan drainage darah sejumlah 400 cc/5 jam. TTV= TD= 90/60
mmHg, HR= 124 x/mnt (heart rate), RR= 26 x/mnt, cepat dan dalam, kesadaran delirium. Infus
Normal Saline terpasang di tangan kiri. Pasien ada perencanaan dilakukan pemeriksaan lab untuk
evaluasi masalah cairan terkait perdarahan yang muncul. Pasien juga mendapatkan terapi
pengobatan untuk mengatasi masalah perdarahannya.
Data yang terdapat dalam kasus:
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis kelamin: laki laki

Umur: 40 tahun
Berat badan: 68 kg
Diagnosa medis: Hematemesis melena karena peptic ulcer
Penanganan medis yang diterima
a. Drainage darah dengan NGT
b. Terapi IV Normal Saline
c. Terapi pengobatan lain untuk masalah pendarahan
6. Kondisi ABCD (termasuk tanda tanda vital)
a. Airway: b. Breathing: RR 26x/menit, nafas cepat dan dalam
c. Circulation: HR 124X/menit dan tekanan darah 90/60 mmHg
d. Disability: kesadaran delirium
7. Rencana perawatan pasien: pengambilan specimen untuk pemeriksaan lab dan evaluasi
masalah cairan (diutamakan hasil hematemesis)

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup
Data Objektif
Pendarahan: Hematemesis dan melena
Takikardia yang ditandai dengan HR

Data Subjektif
N/A

124x/menit
Tekanan darah rendah: 90/60 mmHg
Delirium
Data tambahan:
Ansietas, rasa gelisah, dan keletihan pada pasien
Tekanan vena sentral (CVP) dan tekanan baji arteri paru (PAWP) pada pasien
Distensi vena jugular
Intervensi
Palpasi nadi perifer

Rasional
Penurunan curah jantung berpengaruh terhadap

nadi perifer
Kaji adanya pallor dan sianosis pada kulit Pallor dan sianosis dapat menjadi tanda bahwa
pasien
Kaj tekanan darah pasien

perfusi perifer terganggu

Penurunan tekanan darah sebesar 10mmHg dapat
menunjukkan

bahwa

volume

darah

pasien

menurun sebanyak 20% dan penurunan tekanan

darah sebesar 20 30 mmHg dapat menunjukkan
bahwa volume darah pasien menurun sebanyak
Kaji output urin

40%.
Ginjal akan berespons terhadap penurunan curah
jantung dengan cara menahan air dan kadar

Kaji perubahan respons sensori pasien

sodium
Perubahan respons sensori pasien menandakan
perfusi

serebral

yang

tidak

adekuat

yang

berhubungan dengan penurunan volume curah

Kaji curah jantung pasien

jantung
Curah jantung pasien dapat diketahui dengan
teknik thoracic electrical bioimpedance (TEB).
Curah jantung pasien dapat diukur sebelum dan

Kaji tanda tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian terapi

Jumlah cairan yang diresusitasikan bergantung

sesudah resusitasi cairan

pada status hemodinamika pasien dan resusitasi

Resusitasi cairan pasien dengan kristaloid

cairan dapat berpengaruh pada kondisi pasien

Kritaloid merupakan cairan yang sering

atau produk darah yang sudah diresepkan

digunakan sedangkan produk darah yang

diberikan pada pasien pada umumnya diberikan

untuk menggantikan atau mencukupi jumlah
cegah pemberian obat yang dapat

factor koagulasi spesifik

obat obatan ini dapat memperparah pendarahan

meningkatkan pendarahan seperti obat

pasien

obatan yang mengandung aspirin dan

antikoagulan
Berikan klien informasi mengenai penyakit Informasi terkait penyakit dan intervensi yang
dan

manifestasi

klinis

penyakit

yang diberikan dapat menurunkan stress psikologis

dialaminya dan intervensi yang digunakan pasien

untuk

menurunkan

atau

mencegah

terjadinya perburukan penyakit / komplikasi

Dukung pasien untuk tetap beristirahat dan Istirahat fisik dan psikologis dapat menurunkan
berikan lingkungan yang tenang bagi pasien stress
serta dengarkan perasaan pasien

yang

kemudian

dapat

meningkatkan

tekanan darah

Kriteria Evaluasi:
a. Pasien menunjukkan curah jantung normal yang ditandai dengan:tanda tanda vital normal
dan stabil
b. Pasien tidak menunjukkan tanda tanda komplikasi atau perburukan penurunan curah
jantung
2.

Penurunan volume cairan tubuh b/d hilangnya caran tubuh akibat pendarahan
dan vomiting

Data Objektif
Pendarahan: Hematemesis dan melena
Drainage darah 400 cc/5 jam
Tekanan darah rendah: 90/60 mmHg
Takikardia yang ditandai dengan

Data Subjektif
N/A
HR

124x/menit
Data tambahan:
a.
b.
c.
d.

CRT
Suhu tubuh
Turgor kulit dan keadaan membrane mukosa
Volume dan keadaan urin

e. Tinggi badan dan berat badan ideal

f. Jumlah hematokrit dan hemoglobin
Intervensi
Monitor tanda tanda vital dan termasuk CVP

Rasional
Tanda tanda vital dapat membantu perawat
dalam menentukan derajat kurangnya cairan
pada pasien, efektivitas resusitasi cairan, dan
respons kepada medikasi.

Takikardia yang mucul bersamaan dengan

hipotensi

dapat

pertimbangan

menjadi

resusitasi

dasar

cairan

yang

dibutuhkan pasien
Peningkatan suhu dapat meningkatkan
metabolisme

yang

selanjutnya

dapat

meningkatkan jumlah cairan yang keluar

dari tubuh pasien.

Pengukuran CVP dapat digunakan untuk
mengetahu jumlah resusitasi cairan yang
dibutuhkan pasien dan juga efektivitas

terapi cairan yang telah diberikan

Resusitasi cairan yang berlangsung cepat
dapat

menimbulkan

kardiopulmonar
dengan

yang

peningkatan

kompromi
dapat

sistem
ditandai

tekanan

darah

mendadak dan dyspnea

Kaji intake dan output pasien dan korelasikan Intake dan output pasien dapat menunjukkan
dengan tindakan medis yang dialami pasien status hidrasi pasien.
(drainage)

Penurunan cairan tubuh akibat drainage

dapat berjumlah besar. Beberapa hal terkait
drainage yang harus diperhatikan oleh
perawat

adalah

jumlah,

warna,

konsistensi hasil drainage NGT

dan

Emesis pasien juga dapat diukur sebagai

salah satu pengeluaran pasien. Beberapa
hal yang harus diperhatikan dari emesis
pasien adalah warna, konsistensi, volume
emesis serta waktu terjadi, frekuensi, dan
durasi emesis dengan Duke Descriptive
Scale dan Rhodes Index of Nausea and

Vomiting
Urn output dapat menurun berhubungan
dengan hipovolemia dan penurunan perfusi

Kaji berat badan pasien

ginjal
Berat badan pasien dapat digunakan untuk
mengetahui

jumlah

terapi

cairan

yang

dibutuhkan oleh pasien

Kaji turgor kulit dan keadaan membran Hipovolemia berpengaruh terhadap turgor
mukosa serta waktu pengisian kapiler

kulit, keadaan membran mukosa, dan waktu

pengisian kapiler
Kaji status kesadaran pasien dan kemampuan Status kesadaran pasien dan beberapa kondisi
pasien dalam mencukupi kebutuhan hidrasi

yang terjadi pada pasien seperti rasa mual,

ketidaknyamanan oral, anorexia, gangguan
refleks

gag

dan

refleks

menelan

dapat

berpengaruh pada kemampuan pasien dalam

mencukupi kebutuhan hidrasi
Kaji hasil pemeriksaaan laboratorium yang Hipovolemia dapat mempengaruhi

fungsi

berhubungan dengan status hidrasi pasien: sistemik tubuh

hemoglobin, hematokrit, elektrolit, protein,
albumin, BUN, dan kreatinin
Berikan kenyamanan dan dukungan fisik saat

Rasa nyaman dan dukungan fisik dapat

pasien kembali vomit

Ajarkan pasien dan keluarga pasien teknik non

menurunkan ansietas pasen

Teknik non farmakologi ini bertujuan untuk

farmakologi (relaksasi, terapi music,

mengurangi frekuensi vomiting pasien

distraksi, dan sebagainya) untuk mengatasi

muntah

Dukung pasien untuk memakan makanan Kandungan cairan yang tinggi dapat membantu
dengan kandungan cairan yang tinggi

mengatasi kurangnya volume cairan tubuh,

membantu mengatasi rasa haus pasien dan juga
keadaan

membran

mukosa

yang

kurang

lembab
Bantu pasien untuk mobilisasi di tempat tidur Pada keadaan hipovolemia, jaringan tubuh bisa
dan memijat kulit pasien
menjadi sangat lemah
Berikan higiene oral pada pasien aplikasika Higiene oral tetap dibutuhkan walaupaun klien
losion pada kulit pasien

terpasang NGT karena higiene oral berfungsi

dalam menjaga kebersihan mulut pasien dan
menjaga kelembaban membran mukosa di
mulut. Aplikasi losion di kulit membantu

mempertahankan kelembaban kulit.

Kaji adanya nyeri dada mendadak, sianosis, Nyeri dada mendadak, sianosis, dyspnea, dan
dyspnea, dan ansietas

ansietas

dapat

menjadi

tanda

terjadinya

hemokonsentrasi dan peningkatan agregasi

platelet
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan dan Terapi cairan dan transfusi darah berperan
transfusi darah

dalam

menngkatkan

volume

darah

yang

bersirkulasi dalam tubuh dan juga dalam

meningkatkan

atau

mempertahankan

keseimbangan elektrolit dan asam basa

Kaji peningkatan tekanan darah mendadak,
dyspnea, bunyi crackle, dan tanda tanda vital
pasien setalah resusitasi cairan
Kolaborasi pemberian obat antiemesis

Obat obatan anti emesis digunakan untuk

Kolaborasi pemberian nutrisi secara parenteral

mengurangi frekuensi vomiting pasien

Pemberian nutrisi secara parenteral dapat
dipertimbangkan apabila pasien mengalami
peningkatan frekuensi hematemesis yang dapat
mengakibatkan kesulitan / rasa tidak nyaman
saat menelan

Kriteria Evaluasi:

1. Pasien menunujukkan cairan tubuh seimbang yang ditandai dengan tanda tanda vital
normal dan stabil, CRT normal, volume dan penampilan urin normal, membran mukosa
lembab, dan turgor kulit yang baik
2. Pasien memahami penyebab hipovolemia dan alasan dllakukannya intervensi serta tindakan
yang dapat dilakukan oleh pasien untuk mengatasi hipovolemia

3. Ganggguan Pertukaran Gas berhubungan dengan pendarahan

Data Objetif
RR 25 x/menit
Nafas cepat dan dalam
Takikardia yang ditandai

Data Subjektif
N/A
dengan

HR

124x/menit
Status kesadaran: Delirium
Data Tambahan:
a.
b.
c.
d.
e.

pH darah
Kandungan karbon dioksida dan Oksigen dalam darah
Pernafasan abnormal seperti pernafasan cuping hidung
Rasa gelisah
Keadaan penglihatan pasien

Intervensi
Kaji tanda tanda vital pasien dan termasuk

Takikardia,

ritme jantung

tekanan

Rasional
takipnea, dan

darah

dapat

perubahan

menjad

tanda

terjadinya hipoksemia dan asidosis

Peningkatan suhu tubuh meningkatkan
kebutuhan metabolic tubuh dan kebutuhan
oksigen serta mengganggu respons oksigen

Kaji status respirasi pasien (frekuensi, ritme,

di sel
Status respirasi pasien dapat menunjukkan

kedalaman, pO2, pCO2)

sejauh mana efektivitas pertukaran gas pada

Kaji status kesadaran pasien

pasien
Status

kesadaran

yang

menuurun

dapat

menunjukkan terjadinya perburukan perfusi

serebral dan hipoksia

Kaji toleransi aktivitas pasien seperti rasa Toleransi aktivitas pasien dapat menunjukkan
lelah, rasa lemas, dan sebagainya

respoms

pasien

terhadap

aktvitas

dan

kemampuan pasien dalam melakukan self

care
Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah Analisa gas darah arteri dan oksimetri dapat
arteri dan oksimetri

menunjukkan terjadinya hipoksemia dan status

asam basa pasien

Pertahankan jalan nafas pasien dan anjurkan Jalan nafas yang terhambat dapat memperparah
pasien untuk melakukan nafas dalam
pertukaran gas
Fasilitasi pasien untuk mengekspresikan Rasa takut dan ansietas berhubungan dengan
perasaannya

dan

beritahu

pasien

setiap ketidakmampuan tubuh untuk bernafas dan

tindakan dan pemeriksaan diagnostic yang juga dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
dilakukan
Kolaborasi pemberian terapi oksigen

tubuh
Terapi oksigen dapat meningkatkan pertukaran

Kolaborasi pemberian terapi cairan

gas
Terapi

cairan

dapat

membantu

mempertahankan volume darah paisen dan

mendukung perfusi yang baik
Kolaborasi pemberian obat obatan anti Obat obatan anti ansietas dapat menurunkan
ansietas

ansietas pasien, menurunkan rasa nyeri yang

juga terdapat pada pasien dengan ulkus
lambung, dan memaksimalkan pertukaran gas

pasien
Instruksikan keluarga pasien untuk menemani Perubahan

kondisi

pasien

dapat

segera

pasien
diketahui dan diatasi
Dukung istirahat pasien dan batasi aktivitas Istirahat dan pembatasan aktivitas mengurangi
pasien

kebutuhan konsumsi oksigen pasien

Kriteria Evaluasi:
1. Pasien tidak lagi menunjukkan tanda dan gejala kesulitan pertukaran gas
2. Pasien menunjukkan kondisi pertukaran gas yang baik dengan hasil analisa gas darah arteri
yang berada dalam rentang normal
Diagnosa keperawatan lainnya:

Konfusi akut berhubungan dengan delirium

Risiko ketidakefektifan perfusi Gastrointestinal dengan faktor risiko penyakit GI (ulkus

lambung)
Risiko penurunan perfusi jaringan jantung dengan factor risiko hipovolemia

Daftar Pustaka
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., dan Dochterman, J. M (Editor). (2008). Nursing Interventions
Classification. 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier.
Doenges, M.E., Moorhouse, F.M., dan Murr, A.C. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for
Individualizing Client Care Across The Life Span. 8th Edition. Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Herdman, T. H. (Editor). (2012). Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012 2014.
(terj. Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti). Jakarta: EGC.