ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN ……….. DENGAN KASUS………….

DIRUANG…………………………….

TANGGAL ketika a) masuk: ………………… b) Pengkajian peserta didik: ………………

IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama : ……………….. …………………………..
Umur :………………... …………………………..
Pendidikan : ……………….. …………………………..
Pekerjaan :……………….. …………………………..
Status Pernikahan :………………... …………………………..
Alamat :………………... …………………………..
Dx Medik :………………..

PENGKAJIAN
Alasan utama datang ke RS :
Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T):
Keluhan Utama (saat pengkajian) :
Riwayat kesehatan lalu :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat pengobatan dan alergi :

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sakit/nyeri: berat (8-10) sedang (4-7) ringan (0-3)
Status gizi: normal (BB ideal) gemuk (BB > 10% ideal)
kurus (BB < 10% ideal)
Sikap: tenang gelisah menahan nyeri
Personal hygiene :
- Mandi : …… x/hari
- Kuku : hitam bersih
- Rambut : kotor bersih
- Kulit : kotor bersih
Lain-lain : …………………………………..……………………………………..
Masalah Keperawatan : …………........…………………………………………..

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran: normal kerusakan ka/ki tuli ka/ki
 Alat bantu dengar tinnitus
Penglihatan: normal kaca mata lensa kontak
Kerusakan ka/ki kebutaan ka/ki katarak ka/ki
Penngecap, Penghidu: normal gangguan indra pengecap
Gangguan indera penghidu
Peraba: normal gangguan indera peraba
Lain-lain : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………..

b. Sistem Penglihatan
Nyeri tekan: ada OD/OS tidak OD/OS
TIO: …………….mmHg, Visus: VOD: ……….., VOS: ………...
Lapang Pandang: Normal Hemianopia Kuadrantanopia
Skotoma
Kesimetrisan mata: simetris tidak simetris eksoftalmus OD/OS
Ensoftalmus OD/OS
Alis: pertumbuhan rambut: sempurna tidak, disebabkan oleh …….
Kesimetrisan mata: simetris tidak simetris eksoftalmus OD/OS
Ensoftalmus OD/OS
Alis: pertumbuhan rambut: sempurna tidak, disebabkan oleh………..
Kelopak mata: normal ptosis kemerahan lesi krusta
pembengkakan etropin ektropin trikiasis madorisis
konjungtiva: palpebra: normal (merah muda dan mengkilat)
kemerahan pembengkakan
benjolan: folikel papil litasis
konjungtiva: bulbi: normal pembengkakan edema (kimosis)
Sklera: warna: putih OD/OS kekuningan OD/OS
Kornea: normal
Kekeruhan: infiltrate sikatrik: nebula macula leukoma
Reflek: ada OD/OS tidak OD/OS
Pupil: isokor anisokor
diameter: normal (2-6mm) kontraksi OD/OS (< 2mm)
dilatasi OD/OS (> 6mm)
respon cahaya: ada OD/OS tidak OD/OS
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………....
c. Sistem Pernafasan
Frekuensi: ……….x/menit
Kualitas: normal dangkal cepat
Batuk: ya/tidak, suara nafas: bersih ronchi: basah/kering
Bunyi nafas: vesikuler bronco-vesiculer stridor wheezing
 Brokeal trakeal
Sumbatan jalan nafas: sputum lendir darah
Lain-lain: ………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….......

d. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah: ……../…...mmHg
Denyut nadi: ……….x/menit
Irama: teratur tidak teratur
Bunyi jantung: normal tambahan: ………………….
Kekuatan: kuat lemah
Akral: hangat dingin
Pengisian kapiler: ≤ 3 detik > 3 detik
Edema: tidak ada ada di…………
Lain-lain:…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………

e. I. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran: GCS: E:…………. M:………… V:…………..
Bicara: berbicara spontan aphasia lancar tidak lancar
Kordinasi: tes hidung – jari – hidung jari – hidung
Pronasi – supinasi
Status motorik: normal hipertropi hipotropi
Plasid/hipotoni spastic/hipertoni
Kekuatan otot: derajat 1 derajat 2 derajat 3 derajat 4
derajat 5
Gaya berjalan dan keseimbangan: normal langkah ayam
langkah mabuk langkah menggeser
langkah spastic
Rangsangan minengeal: kaku kuduk kerning laseque
Brudzinski 1 brudzinski 2
Lain-lain:…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………….

II. Syaraf - syaraf otak

Nervus Olfaktorius (N I) Kanan Kiri
Penciuman : ……………………… …………………………
Anosmia : ……………………… …………………………
Hyposmia : ………………………. …………………………
Parosmia : ……………………….. …………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………
Nervus Optikus (N II)
Visus : …………………….. ……………………….
Lapang Pandang : …………………….. ……………………….
Fundus Oculi (Fundus copy): papilla edema papilla atropi
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………..

Nervus Oculomotorius, Trochealis dan Abdusen (N III, IV, VI)

Diplopia : …………………….. ……………………….
Celaha mata : …………………….. ……………………….
Ptosis : …………………….. ……………………….
Sikap bola mata : …………………….. ……………………….
Strabismus : …………………….. ……………………….
Exophtalmus : …………………….. ……………………….
Enophtalmus : …………………….. ……………………….
Gerakan bola mata : .…………………….. ……………………….
- Kaku
- Kesegala arah
(lateral, lateral atas, medial , medial , lateral , lateral )
Pupil : kanan kiri
- Bentuk : …………………….. ……………………….
- Isokor/Anisokor : …………………….. ……………………….
- Midriasis/Miosis : ….………………….. ……………………….
- Reflek Cahaya : ……………………… ……………………….
Langsung : ……………………… ……………………….
Tak Langsung : …………………….. ……………………….
Reflek pupil : tidak ada reaksi lambat normal
Masalah Keperawatan :………………………………………………………..

Nervus Trigeminus ( N V)
Motorik kanan kiri
- Mengunyah : ……………………... ………………………
- Membuka mulut : ……………………... ………………………
- Menggigit : ……………………... ………………………
- Reflek kornea : ……………………... ………………………
Sensorik/sensibilitas
- Wajah : rasa raba rasa nyeri
- Dagu : rasa suhu rasa sikap
- Pipi : rasa getar
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………..
Nervus Fasialis (NVII)
Motorik kanan kiri
- Mengerutkan dahi : …………………….. ………………………..
- Menutup mata : …………………….. ………………………..
- Menunjukan gigi : …………………….. ………………………..
- Lipatan nasobialis : …………………….. ………………………..
Sensorik
- 2/3 depan lidah : ……………………... ………………………..
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………

Nervus Statoakustikus/Nervus Vestibulo Kokhlearis (N VIII)

Pendengaran kanan kiri
- Suara bisikan : .……………………. ………………………..
- Detik arloji : …………………….. ………………………..
- Test weber : …………………….. ………………………..
- Test rinne : …………………….. ………………………..
Keseimbangan : dapat berdiri terasa pusing/jatuh
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………..

Nervus Glasso Faringeus (N IX)

Disartia : cadel/pelo
Disfagia : keselek
Disfonia : afonia
Reflek
Muntah : …………………….. ………………………..
Batuk : …………………….. ………………………..
Lain-lain :
Takikardia/bradikardia : …………………….. ………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………...

Nervus Vagus (N X)
Posisi uvula : tengah deviasi: kanan/kiri
Suara : normal disfonia disartria
Reflek menelan : normal regurgitasi
Denyut jantung : teratur
Tidak teratur: takikardi bradikardi
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………
 Nervus Aksesorius (N XI)
Memutar Kepala : bisa tidak bisa
Angkat bahu : bisa tidak bisa: parase
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

Nervus Hipoglosus (N XII)

Menjulurkan lidah dan menarik kembali: bisa: tekordinasi
Tidak bisa: miring/parese
Disatria
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

III. Reflek
1. Reflek tendon : - ± + ++
2. Reflek brakhioradialis : - ± + ++
3. Reflek trisep : - ± + ++
4. Reflek lutut : - ± + ++
5. Reflek archiles : - ± + ++
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

IV. Kesimpulan
GCS :
Kordinasi :
Status Motorik :
Kekuatan Otot :
Gaya Berjalan :
Rangsangan Meningeal :
Saraf - saraf Otak :
Nervus I :
Nervus II :
Nervus III :
Nervus IV :
Nervus V :
Nervus VI :
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX :
Nervus X :
Nervus XI :
NervusXII :
V. Reflek :
VI. Pemeriksaan Penunjang dan terapi medis:
VII. Diagnosa Keperawatan :
f. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan: normal meningkat menurun
Diet: …………….
Porsi makan: …………….
Keluhan: mual muntah
Bibir: normal kering pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: normal lesi hematemesis
Kemampuan mengunyah: normal kurang kesulitan
Kemampuan menelan: normal nyeri telan
Perut: normal hiperperistaltik tidak ada bising usus
Kembung nyeri tekan kuadran ………./bagian …………
Colon dan rectum: BAB: Normal konstipasi …………..hari
Diare ……….x/……..jam inkontinensia
Menelan
Rectal toucher: ……………….(data sekunder)
Lain-lain: …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………….

g. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak: penuh terbatas
Keseimbangan dan cara jalan: tegap tidak tegap
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: mandiri, dibantu sebagian
dibantu sepenuhnya
Menggunakan alat bantu berupa…………
Genggaman tangan: sama kuat lemah ka/ki
Otak kaku: sama kuat lemah ka/ki
Akral: hangat dingin
Fraktur tidak ada ada, gambarkan………..............
Lain-lain: ……………………………………………………………………........
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………..

h. Sistem Integument
Warna kulit: normal pucat sianosis ikterik
Lainnya: ………………………………………………
Turgor: baik buruk
 Luka: tidak ada ada: Luas: …………., pada: ……………..,
gambarkan:………………..
Memar: tidak ada ada pada ………………
Kemerahan: tidak ada ada pada ………………
Lain-lain: ………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………

i. System Reproduksi
Infertil: ada tidak ada
Masalah menstruasi: ada tidak ada
Skrotum: edema ulkus nyeri tekan
Testis: edema massa
Prostat: massa nyeri tekan
Payudara: kontur simetris inflamasi jaringan parut
Lain-lain: ………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………....

j. System Perkemihan
Urine: Jumlah/24 jam: ………….cc
Warna: kuning jernih coklat merah
Pancaran urine: kuat lemah bercabang
@BAK …………….cc disuria nokturia retensi hematuri
Nyeri tidak terkontrol inkontenensia oliguria poliuri
oligouria
Vesica urinaria: nyeri tekan kosong penuh
Lain-lain: …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………...

3. DataPenunjang
(hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, dll)
Tanggal pemeriksaan: ……………………………..
Hasil: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 4. Terapi yang dibeikan
Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………...
………………… ……………. …………… …………….. …………………...
………………… ……………. …………… …………….. …………………...

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

PSIKOKLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah ……………………………………………
Cara mengatasi perasaan tersebut …………………………………………………………………
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan …………………………………………………
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan ………………………………………………………...
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada ………………………………………….

SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah …………………………………………………..
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah …………………………………………………
Cara mengatasinya …………………………………………………………………………………
Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya ……………………………………….

BUDAYA
Budaya yang diikuti adalah budaya …………..yang aktifitasnya adalah ………………………..
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah …………………………………………
Cara mengatasinya keberatan tersebut adalah…………………………………………………….

SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah………………………………………...
Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan adalah………………………………………...
Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah …………………………………
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut ……………………………………..
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ………………………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami……………………………………………………………………………………………..