FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head To

Toe) MEDIKAL BEDAH (Dewasa)

Nama : Putri Anggun Diva Vara Dewi

NIM : 1440120041

Kasus 7
Ny.I usia 60 tahun pada tanggal 29 Juni 2017 pukul 10.00 WIB, klien datang ke
RSUD Genteng dengan keluhan nyeri ulu hati sejak dua hari yang lalu dan
mengeluh produksi kencing atau urinnya sedikit sejak satu bulan terakhir. Ny.I
muntah darah 2 kali dua hari sebelumnya kurang lebih 100 cc, perut kembung,
BAK-BAB dibantu oleh keluarga. Diagnosa yang diberikan dokter yaitu gagal
ginjal kronik. Klien mengatakan kencingnya sedikit sejak satu bulan terakhir.
Sebelumnya saat di rumah klien meminum jamu-jamuan untuk mengatasi keluhan
tersebut. Klien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi, dan tidak
mempunyai riwayat penyakit kencing manis. Suhu: 36, 8°C, Nadi: 78 x/Menit,
RR: 22 x/Menit, Tekanan Darah: 90/70 MmHg. Kulit kering, kasar, tidak ada
massa, dan turgor kulit kembali kurang dari 2 detik. Hemoglobin 4,6 gr%,
Leokosit 15.900 mm3, SGOT 25 U/L, SGPT 40 U/L, BUN 105 mg%, Creatinin
2,7 mg%, Uric asid 5 mg%.

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny.I Penanggung Jawab
Umur : 60 tahun Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 63 tahun
Suku Bangsa : Indonesia Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Status : Menikah Alamat : Jl. Pandan No. 5
Pernikahan
Alamat : Jl. Pandan No. 5 No.Telepon : 085336789333
Tgl MRS : 29 Juli 2017
 Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
a. Keluhan Utama saat MRS : Nyeri ulu hati sejak dua hari yang lalu
b. Keluhan Utama saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri ulu hati
sejak dua hari yang lalu dan mengatakan kencingnya sedikit sejak satu
bulan terakhir
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) sesuai dengan P-Q-R-S-T:
Ny.I datang ke RSUD Genteng pada tanggal 29 Juni 2017 pukul 10.00 WIB.
Pasien berusia 60 Tahun datang dengan keluhan Nyeri ulu hati sejak dua hari
yang lalu dan mengeluh produksi kencing/urinnya sedikit sejak satu bulan
terakhir. Sebelum datang ke RSUD Genteng, pasien mengatakan meminum
jamu-jamuan untuk meredakan nyeri pada ulu hati. Pada saat pengkajian,
pasien muntah darah 2 kali dua hari sebelumnya kurang lebih 100 cc, perut
kembung, dan BAK BAB harus dibantu oleh keluarga. Pasien juga
mengatakan mempunyai Riwayat darah tinggi dan tidak mempunyai riwayat
kencing manis. Diagnosa yang diberikan dokter terhadap Ny.I yaitu Gagal
Ginjal Kronik.

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan semasa hidupnya
b. Operasi (jenis & waktu) : Pasien mengatakan tidak pernah
melakukan atau menjalani operasi sebelumnya
c. Penyakit:
Kronis : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit kronis yaitu
hipertensi atau darah tinggi
Akut : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit akut
d. Terakhir masuk RS : Pasien mengatakan terakhir masuk RS satu tahun
yang lalu akibat darah tinggi
e. Penggunaan KB : Pasien menggunakan suntik KB setiap 3 bulan sekali
2. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit apapun
3. Alergi (obat, makanan, plester dll)
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah lamanya
Merokok - - -
Kopi 1 x Sehari 1 gelas / hari 10 Tahun
Alkohol - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
 Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun sebelumnya
6. Genogram

Ket :

Perempuan

Laki-laki

Klien

Meninggal

Serumah

7. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Bersih
Bahaya kecelakaan Aman Aman
Polusi Bersih Bersih
Ventilasi Cukup Cukup
pencahayaan Cukup Cukup

8. Alat bantu yang digunakan

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu apapun seperti gigi
palsu, kacamata, dan lain-lain
IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL – GORDON
1. Pola Persepsi – Managemen Kesehatan
Jenis Sebelum sakit Saat sakit
Merokok Pasien tidak merokok Pasien tidak merokok
Alkohol Pasien tidak Pasien tidak
mengkonsumsi mengkonsumsi
alkohol alkohol
Konsumsi obat Pasien tidak Pasien tidak
bebas / tanpa resep mengkonsumsi jenis mengkonsumsi jenis
obat apapun obat apapun
Alergi Pasien tidak Pasien tidak
mempunyai Riwayat mempunyai alergi
alergi apaun obat, makanan, plester
dan cairan
Harapan dirawat di Pasien tau bahwa Pasien berharap di
RS / Poli klinik perawatan di RS baik rawat di RS karena
karena fasilitas yang pelayanan dan
memadai fasilitas yang
memadai
Pengetahuan tentang Pasien tidak Pasien mengetahui
penyakit / masalah mengetahui tentang tentang penyakit /
Kesehatan saat ini penyakit / masalah masalah Kesehatan
Kesehatan yang yang dialami saat ini
dialami saat ini

Pengetahuan tentang pasien tidak pasien mengetahui

pencegahan mengetahui pencegahan apa yang
penyakit / masalah pencegahan yang harus dilakukan
Kesehatan harus dilakukan tentang masalah
tentang masalah Kesehatan yang
Kesehatan yang dialami
dialami
Pengetahuan tentang Pasien tidak memiliki Pasien memiliki
keamanan / pengetahuan tentang pengetahuan tentang
keselamatan keamanan atau keamanan atau
keselamatan keselamatan
2. Pola Metabolisme – Nutrisi
Jenis Sebelum sakit Saat sakit
Diet Pasien tidak Pasien tidak
mengkonsumsi jenis dianjurkan
diet apapun mengkonsumsi jenis
diet apapun

Pantangan Pasien tidak memiliki Pasien tidak memiliki

pantangan apapun pantangan apapun saat
di rawat
Instruksi diet saat ini Pasien tidak diet Pasien tidak memiliki
(RS) apapun instruksi diet apapun
saat ini

Jumlah porsi setiap 3 - 5 x 1 / hari ¼ porsi 3 x 1 / hari

kali makan
Nafsu makan nafsu makan pasien nafsu makan pasien
baik berkurang sejak satu
bulan yang lalu

Fluktuasi berat badan berat badan pasien berat badan pasien

6 bulan terakhir selama ini nomal selama 6 bulan
terakhir tidak naik /
normal

Kesulitan menelan Pasien tidak Pasien tidak

mengalami kesulitan mengalami kesulitan
menelan menelan

Menggunakan gigi Pasien tidak Pasien tidak

palsu menggunakan gigi menggunakan gigi
palsu palsu
Gigi ompong Gigi pasien tidak Gigi pasien tidak
ompong ompong
Jumlah cairan / 500 cc, air putih 250 cc, air putih
minum
Riwayat masalah Pasien tidak Pasien tidak
penyembuhan kulit mengalami masalah mengalami masalah
kulit apapun kulit apapun
3. Pola Eliminasi
Jenis Sebelum sakit Di rumah sakit
Kebiasaan detekasi Pasien BAB +/ 2 x / Pasien BAB +/ 1 x /
(BAB) hari hari

Pola BAB saat ini Pola BAB pasien Pola BAB pasien saat
dalam batas normal ini dalam batas
normal

Kolostomi Pasien tidak pernah Pasien tidak menjalani

mengalami Tindakan Tindakan kolostomi
kolostomi

Kebiasaan berkemih 3 x / hari, kencing 2 x / hari, kencing

(BAK) pasien normal pasien sedikit sejak
satu bulan yang lalu
+_ 20 cc setiap BAK

Warna urin Urin pasien berwarna Urin pasien berwarna

kuning cerah keruh atau kuning
gelap dan tidak
dibantu alat apapun

4. Pola Aktifitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan peralatan, 4: ketergantungan / tidak mampu
Jenis Sebelum sakit Saat sakit
Makan / Minum 0 0
Mandi 0 2
Berpakaian / dandan 0 0
Toileting 0 2
Mobilitas di tempat 0 0
tidur
Berpindah 0 0
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 2
Berbelanja 0 2
 Memasak 0 4
Pemeliharaan rumah 0 4

5. Pola Istirahat Tidur

Pola tidur - istirahat Sebelum sakit Saat sakit
Tidur siang 3 Jam, nyenyak 2 Jam, nyenyak
Tidur malam 9 Jam, nyenyak 8 Jam, nyenyak
Kebiasaan sebelum tidur - -

6. Pola Kognitif – Persepsi

a. Keadaan mental: Keadaan mental pasien stabil
b. Berbicara: Keadaan bicara pasien normal
c. Pasien mampu memahami pertanyaan yang diajukan
d. Pasien tidak mengalamiansietas
e. Pendengaran pasien normal
f. Penglihatan pasien normal
g. Nyeri yang dialami yaitu nyeri pada ulu hati

7. Pola Aturan Peran – Hubungan Denga Orang Lain

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, dan selama sakit peran
tersebut dibantu oleh keluaga pasien

8. Pola Seksual – Reproduksi

Pasien sudah mengalami menopause sejak berusia 56 Tahun dan tidak
mengalami gangguan seksual

9. Pola Koping – Toleransi Terhadap Stress, Pola Persepsi Diri –

KonsepDiri
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah utama berkaitan dengan
perawatan di rumah sakit atau penyakitnya

10. Pola Nilai – Kepercayaan

pasien mengatakan beragama islam, meminta pertolongan terhadap apa
yang dialami saat ini dan tidak distress spiritual
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Keadaan pasien sadar / normal (compos mentis)
GCS : 456
b. Tanda vital : Suhu 36,8oC pemeriksaan pada axilla, tidak
mengalami edema, Nadi 78x/menit teratur, tekanan kuat, suara
jantung normal, TD 90/70 mmHg pemeriksaan pada lengan kiri
dengan keadaan pasien berbaring, RR 22 x / menit normal, teratur
2. Head To Toe
a) Kepala dan leher

1. Kepala
Inspeksi : penyebaran rambut merata, warna rambut hitam mulai beruban,
tidak ada ketombe dan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi : Palpebra tidak ada edema, reflek cahaya normal, bentuk mata
simetris, tidak berair
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung :
Inspeksi : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal
simetris, lubang hidung bersih
Palpasi : tidak ada benjolan di area hidung maupun lubang hidung, tidak
nyeri tekan
4. Telinga :
Inspeksi : : Bentuk telinga simetris, tidak ada sumbatan, lubang telinga
bersih, tidak ada cairan yang keluar melalui lubang telinga
Palpasi : tidak ada edema, tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan
5. Leher
Inspeksi : bentuk leher normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
b). Dada
 1. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thorax normal, irama nafas teratur, pola nafas
dispnea
Palpasi : Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, ekspansi
paru simetris, pengembangan paru sama kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :Suara nafas veskuler dan tidak ada suara nafas
tambahan
2. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, dan tidak
ada sianosis
Palpasi : Letus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
c) Payudara dan ketiak
Inspeksi : Bentuk simetris, bagian putting tidak ada kotoran dan
berbentuk normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
d) Abdomen
Inspeksi : Bentuk cekung
Palpasi : Ada nyeri tekan area kuadran kiri atas dan ulu hati
Auskultasi : Bising usus 14 x / Menit
Perkusi : Hipertimpani
e) Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, permukaan kulit bersih, tidak
menggunakan kateter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada genetalia
f) Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada luka dan edema pada kedua ekstremitas,
simetris kanan kiri dan tidak patah tulang pada ekstermitas
 Palpasi : Akral hangat, denyut nadi teratur, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada edema
g) Kulit dan kuku
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit, kuku berwarna merah muda
cerah
Palpasi : Permukaan kuku normal, turgor krmbali < 2 detik

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hemoglobin 4,6 gr%
Leukosit 15.900 /mm3
SGOT 25 U/L
SPGT 40 U/L
BUN 105 mg %
Creatinin 2,7 mg%
Uric acid 5 mg%
2. Radiologi ( x-Ray, USG, cr-scan, dll )
USG. Hasil : - Ukuran ginjal mengecil
- Obstruksi atau hidronefrosis dan batu ginjal