KASUS

Seorang laki-laki usia 40 tahun di bawa ke UGD RSU KARSA HUSADA BATU setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas mengendarai sepeda roda 2, dengan keadaan berdarah pada
bagian tangan dan kaki. Keadaan umum composmentis, TD 90/60 mmHg, RR 18x/menit,
nadi 82x/menit, SpO2 99%.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 10-03-2021

Pukul : 14.20

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Malang
No. Telpon : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

2. Keluhan utama :
Nyeri di bagian tangan kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien kecelakaan mengendarai sepeda roda 2. Saat pulang kerja pasien tidak
mengetahui jika di depan terdapat jalan berlubang. Dalam kecepatan yang tinggi sekitar
70 km, pasien mencoba menghindari lubang dan terjatuh ke sebelah kanan hingga
terguling-guling. Kemudian pasien di bawa mobil ke IGD Karsa Husada Batu dengan
keadaan berdarah pada bagian tangan dan kaki.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Tidak ada langsung dibawa ke IGD

6. Alergi Obat :
Tidak ada alergi obat

7. Pengkajian ABCD :
a) Airway
Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling b) Breathing
Snoring
Stridor
√ Tidak ada
 Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Penetatring injury Pergeseran trakea
Flail chest Suara abnormal dada
Sucking chest wounds √ Tidak ada

RR : 18 x/menit
SpO2 : 99%

c) (Circulation) d) (Disability) : GCS

√ Hipotensi E 4
Takikardia V 5
Takipnea M 6
Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
Tidak ada

TD : 90/60 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,5 °C

AVPU :
Alert : pasien dapat merespon dan berkomunikasi dengan baik
Vocalises : -
Responds to Pain only : -
Unresposive to pain : -

e) Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan abnormal
Leher : Simetris, tidak ada benjolan kelenjar tyroid, tidak ada jejas
Thorak : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas, tidak ada suara
tambahan
Abdomen : Tidak ada pembekakan, tidak ada nyeri tekan , tidak ada jejas
Pelvis : Tdak ada benolan upnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
Ekstremitas: Ektremitas atas terdapat open fraktur humerus pada bagian kanan,
kekuatan tonus otot ektremitas kiri atas 5/5, ekstremitas kanan atas
2/5.Ektremitas bawah terdapat abrasi pada bagian kanan dan terdapat
jejas pada bagian kiri, kekuatan tonus otot ektremitas kanan bawah
5/5, ekstremitas kiri bawah 5/5.

B. ASSESMENT (Masalah)
Dx 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada tangan bagian kanan

DO :
1. Tampak merintih
2. Tampak gelisah
3. Skala nyeri :
- P = Akibat benturan saat jatuh dari motor
- Q = Tertusuk - tusuk
- R = Di tangan bagian kanan
- S = Skala nyeri 6
- T = Terus menerus
4. Tampak jejas di kaki bagian kiri
5. Tampak abrasio di kaki bagian kanan
6. Terdapat open fraktur humerus dextra
7. GCS = 4,5,6

Dx 2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka

DS :
Klien mengatakan perih pada tangan bagian kanan

DO :
1. Kesadaran composmentis
2. Tampak adanya perdarahan di ekstremitas atas dextra
3. Tampak adanya kerusakan jaringan/lapisan kulit di ekstremitas atas dextra
4. Terdapat open fraktur humerus dextra
5. Tampak kesakitan
6. Adanya kemerahan pada kulit

Dx 3 Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif

DS :
Klien mengatakan perih pada tangan bagian kanan

DO :
1. Tanda-tanda vital
- TD = 90/60 mmHg - N = 82 x/menit
- RR = 18 x/menit - S = 36,5 °C
- SpO2 = 99%
2. Adanya perdarahan
3. Hb low = 12,3g/dl
4. Tampak lemah
C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
1. Prioritas
P1 P2 P3 P4 P5
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit (1 jam) 120 menit (2 jam)
√

2. Tindakan Keperawatan
a. Mengobservasi tanda-tanda vital
b. Memasang infus
c. Memasang oksigen 2 lpm
d. Merawat luka
e. Memasang bidai dan pembalutan
f. Plebotomi DL
g. Memasukkan injeksi
h. Observasi setiap 15 menit

i. Tindakan dan Terapi Medis

- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 30g
- Injeksi ranitidin 50g
- Injeksi tetagram
- Tranfusi darah PRC 1 labu

j. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
- Darah Lengkap
- HbsAg
- Rapid test antibodi
b) Radiologi
- X ray

D. EVALUASI
Airway : Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : Frekuensi nafas 18 x/menit, nafas spontan, irama teratur
Circulation : Hipotensi, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 82 x/menit
Disability : GCS 4,5,6
Exposure : Ektremitas atas terdapat open fraktur humerus pada bagian kanan,
kekuatan tonus otot ektremitas kiri atas 5/5, ekstremitas kanan atas
2/5.Ektremitas bawah terdapat abrasi pada bagian kanan dan terdapat
jejas pada bagian kiri, kekuatan tonus otot ektremitas kanan bawah
5/5, ekstremitas kiri bawah 5/5.
Tanda Tangan

(Perawat)