LAPORAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Dosen pengampu :
Ns. Niken Safitri Dyan K, M.Si.Med.

Disusun Oleh :

Sandra rahmi
22020120140075
A20.1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Bangsal/ruangan :- Tanggal Masuk : 8 Oktober 2021

Nomor kamar :- Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2021

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama Klien : Syifa Nafila Arifahasna
Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Status marital : √ Belum menikah Menikah

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa

Bahasa yang digunakan : √ Indonesia

Daerah : ................

Asing : ................

Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Rumah : Jl. Kwini II NO. 1C RT06/RW01 Kelurahan Senen,
Kecamatan Senen, Jakarta pusat

2. Penanggung Jawab
Nama : Sandra rahmi
Alamat Rumah : Jl. Hj. Murtadho XII No. 716A RT19/RW06 Kelurahan
Paseban, Kecamatan Senen, Jakarta pusat
Hubungan dengan klien : Teman

B. Data Medik
Diagnosa Medis
 Saat masuk : Pusing
 Saat pengkajian : Pusing
C. Alasan masuk rumah sakit
Pusing dan tidak enak badan
Keluhan utama saat pengkajian : Pusing
D. Riwayat kesehatan saat ini : (PQRST)
Paliatif/penyebab : Terlalu sering menatap layar
Qualitas/Kualitas : Membakar
Region/Penyebaran : Menyebar
Skala/Keparahan : 5
Timing/Waktu : Perlahan
E. Riwayat kesehatan masa lalu :
1. Penyakit yang pernah diderita : Asma

2. Pernah dirawat : √ ya tidak

bila ya, kapan dan dimana dirawat : 21-25 Juni 2021

3. Pernah dioperasi : √ ya tidak

bila ya, waktu operasi: : 2013
tempat operasi : RSPAD Gatot Subroto
Jenis tindakan operasi : Apendisitis

4. Alergi terhadap obat, makan, dll : √ ya tidak

bila iya, sebutkan : Ibuprofen
5. Imunisasi : Lengkap

6. Kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan : ya √ tidak

bila ya, sebutkan : .................................................................................

F. Riwayat kesehatan keluarga:

1. Susunan anggota keluarga
Genogram : ( 3 generasi)

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : -

3. Kesehatan orang tua (jika yang sakit anak) :-
 4. Saudara kandung :-
5. Hubungan keluarga dengan klien : Baik
6. Anggota keluarga lain yang tinggal serumah :-
7. Faktor risiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti :
Kanker Hipertensi Diabetes melitus

Penyakit jantung Epilepsi TBC

√ Penyakit lainnya, sebutkan : Kolestrol

G. Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi - Cairan
a. Keadaan saat ini :
 Napsu makan : Normal
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Jumlah makan yang masuk

√ Kurang satu porsi

Satu porsi penuh

Lebih dari satu porsi

 Diet :-
 Ketaatan terhadap diet tertentu :-
 Mual/enek :-
 Muntah :-
 Nyeri ulu hati :-
 Jumlah minum/24 jam : 8 gelas
 Jenis minum : Air putih
 Keluhan makan dan minum :-

2. Eliminasi
a. Keadaan saat ini :
 Frekuensi BAB/24 jam : 1x
 Waktu BAB : Pagi
 Warna feses : Kecoklatan
 Konsistensi : Lembek hingga padat
 Bentuk feses : Sosis
 Penggunaan pencahar :-
 Keluhan BAB :-
  Melena :-
 Konstipasi :-
 Frekuensi BAK/24 jam : 6x
 Warna urine : Kuning muda
 Volume urine : 800 ml
 Bau urine : Tidak menyengat
 Masalah pengontrolan buang air besar :-
 Kolostomi :-
 Sering menahan buang air kecil : Tidak
 Keluhan saat buang air kecil :-
 Penggunaan kateter :-
 Peningkatan perspirasi/keringat :-

3. Aktivitas - latihan
a. Keadaan saat ini :
 Aktivitas perawatan diri

 Makan : √

 Mandi :
√
 Berpakaian : √

 Kerapian : √

 Buang air besar : √

 Buang air kecil : √
 Mobilisasi ditempat tidur :

 Ambulasi :
0
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan orang dan alat
4 : bantuan penuh

 Kesimpulan : Klien melakukan perawatan diri dengan baik

4. Tidur - istirahat
a. Keadaan saat ini :
√
  Tidur siang : ya tidak
bila ya, berapa jam : ............ jam
 Tidur malam : 4-5 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Membaca
 Keluhan tidur :-
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif √ Positif

 Banyak menguap : Negatif √ Positif

 Palpebrae inferior warna gelap : Negatif √ Positif

H. Data psikologis
1. Persepsi tentang penyakitnya : Biasa saja
2. Suasana hati/air muka : Galau
3. Daya konsentrasi : Sedang
4. Koping : Normal
5. Konsep diri : Baik
6. Stressor : Sedang

I. Data sosial
1. Tempat tinggal : Rumah Orangtua

2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : Baik

3. Hubungan dengan klien lain : Baik

4. Hubungan dengan perawat : Baik

5. Adat istiadat yang dianut : Jawa

J. Data spritual
Agama yang dianut : Islam
Apakah agama sangat penting bagi anda : Penting
Jika ya, dalam hal apa : Ketenangan diri
Kegiatan keagamaan selama dirawat : Sholat 5 waktu

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan sakit : Klien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan : Untuk saat ini klien hanya mengeluh pusing
...............................................................................................

2. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
1) Kualitatif : √ Kompos mentis (alert) Lethargi
 Somnolent (obtunded) Stuporous

Semicoma Coma

2) Kuantitatif :
 Glasgow Coma Scale : Respon motorik (M) :6
Respon bicara (V) :5
Respon membuka mata (E) :4
 Jumlah : 15
 Kesimpulan : klien melakukan respon dengan baik

b. Tekanan darah : 120 mmHg

MAP : 80 mmHg
Kesimpulan : Tekanan dan Map normal

c. Nadi : frekuensi 70 kali/menit, volume 70, ritme Normal

d. Suhu : 37,8 oC Oral √ Axila Rectal

e. Pernapasan : frekuensi 20 kali/menit

Irama : √ teratur tidak teratur

Kusmaul Cheyness-stokes

jenis : √ dada perut

3. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : 33 cm
b. Lipat kulit triceps : 45 cm
c. Tinggi badan : 162 cm
d. Berat badan : 62 cm
e. IMT (Indeks Massa Tubuh : 23,8 kg/m2
Kesimpulan : klien overweight

4. Kepala
a. Bentuk kepala : √ Simetris tidak simetris

Cephalo hematome :-

Ukuran : 54 cm

Fontanel : Keras

b. Warna rambut : √ Hitam Coklat

 Pirang Perak

c. Keadaan rambut : √ Rontok Pecah-pecah

Tumbuh subur

d. Kulit kepala : Kotor dan bau Lesi

Ketombe √ Bersih

e. Bengkak/benjolan :-
f. Nyeri/pusing :-
g. Keluhan lain :-

5. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Normal
b. Alis : Lebat
c. Bulu mata :
Warna : Hitam
Kondisi/distribusi : Normal
Posisi : Normal
Peradangan :-

d. Simetris : √ ya tidak

e. Sclera : √ Putih dan jernih

Kuning/ikterik

kebiruan

f. Pupil

 Bentuk : √ bulat tidak bulat

 Kesamaan ukuran : √ isocor anisocor

 Warna : √ gelap keruh & tidak berwarna

 Reaksi terhadap cahaya : √ miosis midriasis

 Refleks pupil (test N.III) :

√ sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya

√ mengecil

√ melebar
 g. Palpebra :

edema

peradangan

Ptosis

lagopthalmus

baik/normal
√

h. Konjungtiva : Normal
i. Bola mata : Normal
j. Gerakan bola mata : Normal
k. Lapang pandang : Normal
l. Cornea & iris :
Abrasi :-
Kejernihan : Normal
Refleks kornea : Normal
m. Peradangan :-
n. TIO : 15,5 mmHg
o. Keluhan penglihatan :-
p. Alat bantu penglihatan : .............................................................................

√ kaca mata

kontak lensal

tidak menggunakan alat bantu

6. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar :
 Ukuran : Normal
 Bentuk : Normal
 Kesimetrisan : Simetris

b. Struktur dalam :

 Warna : √ merah muda kemerahan keabu-abuan

c. Fungsi penciuman (test N.I) : Normal

d. Perdarahan :-
e. Lain-lain :-
7. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar :
Warna : Kecoklatan
Lesi :-
Cerumen :-
Membran timpani : Normal

b. Fungsi pendengaran :
Test Rinne : Normal
Test Weber : Normal

Test Swabach : Normal

c. Nyeri : Normal
d. Alat bantu :-
e. Keseimbangan : Normal
f. Lain-lain :-

8. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : Merah muda
Kesimetrisan : Simetris
Kelembaban : Normal

Kondisi: Pecah-pecah, berdarah

Biru/sianosis

Pucat

Bengkak

b. Mukosa mulut
Warna : Bening
Kelembaban : Normal
Lesi :-

c. Gigi :

Kebersihan : √ bersih tidak bersih

Caries : ada √ tidak ada

Kelengkapan : lengkap tidak lengkap

√
 d. Gigi palsu :-
e. Keadaan gusi : Merah muda
f. Keadaan lidah : Merah muda
g. Peradangan :-
h. Fungsi mengunyah : Normal
i. Fungsi mengecap : Normal
j. Fungsi bicara : Normal
k. Bau mulut :-
l. Gag refleks :-
m. Refleks menelan : Normal
n. Lain-lain :-

9. Leher
a. Kelenjar getah bening :-
b. Kelenjar thyroid :-
c. Kelenjar sub mandibulalis :-
d. JVP :-
e. Kaku kuduk :-
f. Sulit menelan :-
g. Lain-lain :-

10. Dada
a. Bentuk : √ Simetris tidak simetris

Dada membusung (pectus carunatum)

Dada berbentuk corong (pectus excavatum)

Dada berbentuk tong (barrel chest)

b. Kwalitas napas ; √ cepat

lambat

dalam

dangkal

c. Suara napas :

√
 Vesiculer

Broncho vesiculer

Bronchial/tracheal

Ronchi

Wheezing

d. Perkusi dada :

√ Pekak/datar

Redup/dullness

Resonan

Tympani

e. Ekspansi paru :-
f. Batuk :-
g. Sputum :-
h. Nyeri dada :-
i. Tactile fremitus :-
j. Pergerakan rongga dada : Normal
k. Penggunaan otot nafas tambahan : Normal
l. Lain-lain :-

11. Kardiovaskuler/SIrkulasi
a. Batas jantung : Apex : ICS 2 linea parasternalisdextra
Simistra : ICS 4 linea midclavikula
Dextra : parasternalis linea
b. Heart rate : 70 denyut/menit
c. Bunyi jantung I : Normal
d. Bunyi jantung II : Normal
e. Bunyi jantung tambahan :-
f. Nyeri dada :-
g. Palpitasi :-
h. Edema :-
i. Cyanosis :-
j. Jari-jari tabuh :-
k. Lain-lain :-
12. Abdomen/pencernaan

a. Keadaan kulit : kecoklatan

b. Bising usus :-
c. hepar :-
d. limfa :-
e. Nyeri tekan :-
f. Benjolan-benjolan :-
g. Gembung :-
h. Ascites :-
i. Lain-lain :-

13. Muskulo skeletal

a. Kekuatan otot ekstremitas atas : Normal
b. Kekuatan otot ekstremitas bawah : Normal
c. Tonus otot : Normal
d. Kaku sendi :-
e. atropi :-
f. ROM : Normal
g. Trauma/lesi :-
h. Nyeri :-
i. Refleks : Normal
j. Kecacatan/deformitas :-
k. Lain-lain :-

14. Genitourinaria
Perempuan :

a. Menstruasi : Lancar
b. Kehamilan :-
c. Konstrasepsi yang digunakan :-
d. Pemeriksaan usap vagina : Normal
e. Pertumbuhan rambut : Normal
a. Fungsi seksual : Normal
b. Nyeri daerah perineal :-
f. Kebersihan genitalia : Normal
g. Kebersihan anus : Normal
h. Lain-lain :-
15. Keadaan neurologi
a. Tingkat kesadaran : 15/Normal
b. Koordinasi : Normal
c. Memori/daya ingat : Normal
d. Orientasi (tempat,orang,waktu) : Normal
e. Tremor :-
f. Gangguan motorik/lumpuh :-
g. Kejang :-
h. Fungsi nervus I s/d XII :

N.I (Olfactorius) : Normal

N.II (Optikus) : Normal
N.III (Oculomotorius) : Normal
N.IV (Trochlearis) : Normal
N.VI (Abducn) : Normal
N.V (Trigeminus) : Normal
N.VII (Facialis) : Normal
N.VIII (Cochlea vestibularis) : Normal
N.IX (Glosopharingeus) : Normal
N.X (Vagus) : Normal
N.XI (Accesoris) : Normal
N.XII (Hypoglosus) : Normal

i. Refleks tendon : Normal

j. Refleks permukaan : Normal
k. Refleks patologik : Normal
i. Lain-lain :-

16. Sensasi terhadap rangsangan

a. Rasa nyeri : Normal

b. Rasa suhu : Normal

c. Rasa raba : Normal

17. Integumen/Kulit
a. Warna

√ flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih

cyanosis
 biru kemerahan

Joundice/ikterus

Pallor (pucat)

b. Tekstur

√ halus/licin

lunak

fleksibel

keriput

c. Turgor : Normal

d. Kelembaban : Normal

e. Suhu kulit :

Hangat

Dingin

√ Normal/alamiah

f. Lesi : -

g. Kelainan warna :-
h. Pucat :-
i. Pigmentasi : ...................................................................

hipo pigmentasi

hiperpigmentasi

√ normal/alamiah

j. Edema

+1

+2

+3

+4

k. Keadaan kuku : panjang √ pendek

 Kebersihan kuku : Normal

l. Lain-lain :-

18. Catatan tambahan

Klien di sarankan untuk melakukan pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan
laboratorium untuk melengkapi pemeriksaan fisiknya dan memastikan kondisi dari klien

Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji

Jakarta, 8 Oktober 2021

( Sandra Rahmi)
NIM. 22020120140075
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Syifa Nafila Arifahasna

UMUR : 19 Tahun
DATA KEMUNGKINAN MASALAH
PENYEBAB
- Ketidakseimbangan ventilasi- Asma
DS : Klien menyatakan nyeri di perfusi
bagian dada - Perubahan membran alveolus-
kapiler
DO : - Klien merasakan pusing

- Penglihatan kabur
 NCP

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas - Pemantauan respirasi ( terapi - pola tidur
oksigen) - status kenyamanan
- Pemberian obat inhalasi - tingkat depresi
- tingkat keletihan
- penampilan peran