PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa :

Tanggal pengkajian :

NIM :

Ruangan/RS :

1. Data umum klien

No. Reg :

Initial /Umur :

Alamat :

Tgl masuk RS :

Tgl pengkajian :

Diagnosa medis :

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama :

Riwayat Keluhan utama : Mulai

Timbulnya :

Sifat keluhan :

Lokasi keluhan :

Faktor Pencetus :

Keluhan lain :

Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh:

Usaha pasien untuk mengatasinya:

3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami :

Tahun :
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :
Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :

Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan :
1.
2.

4. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :
b. Lingkungan rumah :
c. Hubungan antar anggota keluarga :
d. Pengasuh anak :
2. Riwayat spiritual
e. Support system :
f. Kegiatan keagamaan :
3. Riwayat hospitalisai
g. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah
sakit :

5. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan :
Menu :
Frekwensi :
Makanan kesukaan :
Makanan pantangan :
Masalah :
Saat sakit : Selera makan :
Menu :
Frekwensi :
Makanan kesukaan :
 Makanan pantangan :
Masalah :
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :
Frekwensi :
Kebutuhan cairan :
Cara pemenuhan :
Masalah :
Saat sakit : Jenis minuman :
Frekwensi :
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan
Masalah
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :
Jam tidur malam :
Pola tidur :
Kebiasan sebelum tidur :
Masalah :
Saat sakit : Jam tidur siang :
Jam tidur malam :
Pola tidur :
Kebiasan sebelum tidur :
Masalah :

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit :Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
Penggunaan pencahar :
Bau :
Lain-lain :
Saat sakit :Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
Penggunaan pencahar :
Bau : Lain-lain :

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit :Frekwensi :
Volume :
Kejernihan :
Warna :
Penggunaan alat bantu :
Bau :
Lain-lain :
Saat sakit :Frekwensi :
Volume :
Konsistens :
Warna :
 Penggunaan alat bantu :
Bau :
Lain-lain :
Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :
Lama kerja :
Lama jam kerja :
Jadwal kerja :
Jarak tempat kerja dengan rumah :
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
6. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi) :
Mencuci rambut (frekwensi :
Memotong kuku (frekwensi) :
Kerapian : Penampilan
Hambatan dalam personal hygiene :
Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi) :
Mencuci rambut (frekwensi) :
Memotong kuku (frekwensi) :
Kerapian Penampilan :
Hambatan dalam personal hygiene :
Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :
Pengaturan jadwal :
Penggunaan alat bantu :
Masalah :
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :
Pengaturan jadwal :
Penggunaan alat bantu :
Masalah :

6. PEMERIKSAAN FISIK
Hari tanggal jam
1. Keadaan umum
b. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma
GCS : E: V: M:
c. Penampilan dihubungan dengan usia :
d. Ekspresi wajah :
e. Kebersihan secara umum :
f. Berat Badan : Kg
g. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
h. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
i. Faktor pencetus
 j. Sensasi nyeri :
k. Lokasi dan penyebaran nyeri :
l. Intensitas/skala nyeri

m. Frekuensi dan durasi

n. Cara mengatasi nyeri

1. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes
Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal
Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak adaAda
 Warna : Putih Kuning Hijau Merah
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)

 Krepitasi : TidakYa
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : SHiper sonor Timpani Redup pekap
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :
  Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut : Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi X/menit
Keluhan lain :
Sistem Eliminasi :
 Defekasi : Via Anus,Frekuensi :
Konsistensi : Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :

 Palfebra Edema : Ya Tidak

 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :
d. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina :
Jenis :
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
Berapa lama :
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :
Keluhan lain :
Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir
 Menapouse, umur : tahun
Keluhan lain :
Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan:
  Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva :
Warna
 Sklera :
 Warna
Keluhan lain :
e. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :

 Warna kuku : Normal Pucat Kuning

Dan lain lain (sebutkan) :

 Turgor : Elastis Tidak elastis

 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain :
 Karakteristik luka
 Keluhan lain :
 Ektremitas :
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :
Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :

2. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

7. EDUKASI PASIEN KELUARGA
a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa
d. Tingkat pendidikan pasien :
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :

g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :

Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis

Yang mengkaji,

NIM :
Nama Klien :

Diagnosa Medis :

Ruang Rawat :

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB UTAMA MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana

& Data Penunjang

Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN