LAPORAN

PRAKTEK KEPERAWATAN HOME CARE PROFESI-NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.’’M’’ DENGAN DIAGNOSA
MEDIS DIABETES MELITUS DI KEL. PONRE KABUPATEN
BULUKUMBA
TANGGAL 16 S/D 27 JUNI 2020

NAMA MAHASISWA : WAHYUNI

NIM : D. 19. 07. 039

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN
KELUARGA DAN TINDAKAN PEMENUHAN

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pengertian keluarga

Keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih yang hidup bersama dengan

keterikatan aturan dan emosional dan individu mempunyai peran masing-masing yang

merupakan bagian dari keluarga, seperti yang dijelaskan oleh Friedmen (1998) dalam

Suprajitno (2004, hal 1).

Keluarga adalah suatu ikatan/persekutuan hidup atas dasar pernikahan antara

orang dewasa yang berlainan jenis yang hidup bersama atau seorang laki-laki atau

seorang perempuan yang sudah sendirian dengan atau tanpa anak, baik anaknya

sendiri atau adopsi, dan tinggal dalam sebuah rumah, seperti yang dikemukakan oleh

Sayekti (1994) dalam Suprajitno (2004, hal 1).

Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari suami istri, atau

anaknya, atau ibu dan anaknya (UU No. 10 tahun 1992 Suprajitno, 2004, hal 1).

Dari ketiga definisi diatas dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa keluarga

adalah :

a.    Unit terkecil masyarakat

b.    Terdiri atas dua orang atau lebih

c.     Adanya ikatan perkawinan

d.   Hidup dalam satu rumah tangga

e.    Setiap anggota keluarga mempunyai peran masing-masing

2. Ciri – Ciri Keluarga

Menurut Effendi (1998, hal 37) ciri-ciri kelurga yaitu :

a.    Diikat dalam satu tali perkawinan

b.    Ada hubungan darah

c.    Ada ikatan bathin

d.   Ada tanggung jawab masing-masing anggotanya

e.    Ada pengambilan keputusan

f.     Kerjasama diantara anggota keluarga

g.    Komunikasi interaksi antar anggota keluarga

h.    Tinggal dalam satu rumah

3. Tipe keluarga

Menurut Suprajitno (2004, hal 2) tipe keluarga :

a. Keluarga inti (nuclear family) adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, dan

anak yang diperoleh dari keturunannya atau adopsi.

b. Keluarga besar (extended family) adalah keluarga inti dengan ditambah anggota

keluarga lain yang masih hubungan darah (kakek, nenek, paman, dan bibi).

c. Keluarga bentukan kembali (dyaid family) adalah keluarga baru yang terbentuk

dari pasangan yang telah cerai atai kehilangan pasangannya.

d. Orang tua tunggal (singgle parent family) adalah keluarga yang terdiri dari salah

satu orang tua dengan anak-anak akibat perceraian atau ditinggal pasangan

e. Ibu dengan anak tanpa perkawinan (the unmaried mother)

f. Orang dewasa (laki-laki atau perempuan) yang tinggal sendiri tanpa pernah

menikah (the single adult living alone).

g. Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the nonmatrial hetesexual

cohabiting family)
 h. Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama (gay and

lesbian family)

4. Fungsi keluarga

Secara umum fungsi keluarga menurut friedman (1998) dalam Suprajitno (2004, hal

13) adalah sebagai berikut :

a. Fungsi afektif (the affective function) adalah fungsi keluarga yang utama untuk

mengajarkan segala sesuatu untuk mepersiapkan anggota keluarga berhubungan

dengan orang lain. Fungsi ini di hubungkan untuk perkembangan individu dan

psikososial anggota keluarga.

b. Fungsi asosialisasi dan tempat untuk bersosialisasi (socialization and social

placement function) adalah fungsi mengembangkan dan tempat melatih anak

berkehidupan sosial sebelum meninggal rumah untuk berhubungan orang lain di

luar rumah.

c. Fungsi reproduksi (the economic function) adalah fungsi untuk mempertahankan

kebutuhan keluarga secara ekonomi dan tempat untuk mengembangkan

kemampuan individu, meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan

keluarga.

d. Fungsi perawatan / memelihara kesehatan (the healht care funcion) yaitu fungsi

untuk mempertahankan keadaan kesehatan anggota keluarga agar tetap memiliki

produktivitas tinggi, fungsi ini dikembangkan menjadi tugas keluarga di bidang

kesehatan.
5. Tugas perkembangan keluarga

Menurut Duvall (1985) dalam Suprajitno (2004, hal 03), tugas perkembangan

keluarga adalah :

a. Keluarga baru menikah

1) Membina hubungan intim yang memuaskan

2) Membina hubungan keluarga lain, teman dan kelompok sosial

3) Mendiskusikan rencana memiliki anak

b. Keluarga dengan anak pertama

1) Mempersiapkan menjadi orang tua

2) Adaptasi dengan perubahan adanya anggota keluarga, interaksi keluarga,

hubungan seksual dan kegiatan sosial

3) Mempertahankan hubungan dalam rangka memuaskan pasangannya.

c. Keluarga dengan anak usia pra sekolah

1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga misal kebutuhan tempat tinggal,

privasi dan aras aman.

2) Membantu anak untuk bersosialisasi.

3) Beradaptasi dengan anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak yang lain

(tua) juga harus terpenuhi.

4) Mempertahankan hubungan yang sehat, baik didalam maupun diluar keluarga

(keluarga lain dan lingkungan sekitar).

5) Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak (biasanya keluarga

mempunyai tingkat kerepotan yang tinggi).

6) Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.

7) Merencanakan kegiatan dan waktu untuk menstimulasi tumbuh kembang

anak.
d. Keluarga dengan anak usia sekolah

1) Membantu sosialisasi anak terhadap lingkungan luar rumah, sekolah dan

lingkungan lebih luas.

2) Mempertahankan keintiman pasangan

3) Memenuhi kebutuhan yang meningkat, termasuk biaya kehidupan dan

kesehatan anggota keluarga.

e. Keluarga dengan anak remaja

1) Memberikan kebebasan yang seimbang dan bertanggung jawab mengingat

remaja adalah seorang dewasa muda dan mulai memiliki otonomi.

2) Mempertahankan hubungan intim dengan keluarga.

3) Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dan orang tua.

4) Mempersiapkan perubahan sistem peran dan peraturan keluarga.

f. Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa

1) Memperluas jaringan keluarga dari keluarga inti menjadi keluarga besar.

2) Mempertahankan keintiman pasangan.

3) Membantu anak untuk mandiri sebagai keluarga baru di masyarakat.

4) Penataan kembali peran orang tua dan kegiatan di rumah.

g. Keluarga usai pertengahan

1) Mempertahankan kesehatan individu dan pasangan usia pertengahan.

2) Mempertahankan hubungan yang suasana kehidupan rumah yang serasi dan

dengan memuaskan dengan anak-anaknya dan sebaya.

3) Meningkatkan keakraban pasangan.

h. Keluarga usia lanjut

1) Mempertahankan suasana kehidupan rumah tangga yang saling

menyenangkan pasangannya.
 2) Adaptasi dengan perubahan yang akan terjadi : kehilangan pasangan, kekuatan

fisik dan penghasilan keluarga.

3) Mempertahankan keakraban pasangan dan saling merawat.

4) Melakukan life review masa lalu.

6. Tugas keluarga di bidang kesehatan

Menurut Suprajitno (2004, hal 17), fungsi pemeliharaan kesehatan keluarga

mempunyai tugas di bidang kesehatan yang perlu di pahami dan dilakukan meliputi :

a. Mengenal masalah kesehatan keluarga

b. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarganya

c. Merawat keluaga yang mengalami gangguan kesehatan

d. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan

e. Momidifikasikan lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan keluarga.

f. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan disekitar bagi keluarga.

7. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan keperawatan keluarga adalah merupakan proses yang kompleks
dengan menggunakan pendekatan sistematis untuk bekerja sama dengan keluarga dan
individu sebagai anggota keluarga. ( Nurul Cahyatin, 2012).
Dalam melakukan asuhan keperawatan kesehatan keluarga menurut Effendi
(2004) dengan melalui membina hubungan kerjasama yang baik dengan keluarga
yaitu dengan mengadakan kontrak dengan keluarga, menyampaikan maksud dan
tujuan, serta minat untuk membantu keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan
keluarga, menyatakan kesediaan untuk membantu memenuhi kebutuhan – kebutuhan
kesehatan yang dirasakan keluarga dan membina komunikasi dua arah dengan
keluarga.
Friedman (1998) menjelakan proses asuhan keperawatan keluarga terdiri dari
lima langkah dasar meliputi :
a. Pengkajian
Menurut Suprajitno (2004) pengkajian adalah suatu tahapan ketika seorang
perawat mengumpulkan informasi secara terus menerus tentang keluarga yang
dibinanya. Pengkajian merupakan langkah awal pelaksanaan asuhan keperawatan
keluarga. Agar diperoleh data pengkajian yang akurat dan sesuai dengan keadaan
keluarga, perawat diharapkan menggunakan bahasa ibu (bahasa yang digunakan
sehari-hari), lugas dan sederhana (Suprajitno, 2004).
Pengkajian merupakan tahapan terpenting dalam proses perawatan, mengingat
pengkajian sebagai awal bagi keluarga untuk mengidentifikasi data-data yang ada
pada keluarga (Santun setiawati, 2008).
1) Tahap pengkajian
Tahap ini merupakan pengumpulan informasi secara terus menerus terhadap
anggota keluarga yang dibinanya.
Data yang dikumpulkan meliputi :
a) Data umum
Data ini mencakup kepala keluarga (KK), umur, alamat dan telepon,
pekerjaan dan pendidikan KK, dan komposisi keluarga. Selanjutnya
komposisi keluarga dibuat genogramnya.
b) Genogram
Aturan yang harus dipenuhi dalam pembuatan genogram :
(1) Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri
(2) Umur anggota keluarga ditulis pada symbol laki-laki atau perempuan
(3) Tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah symbol laki-laki atau
perempuan
(4) Penggunaan symbol dalam genogram
c) Kebutuhan sehari-hari
(1) Kebutuhan nutrisi
Menjelaskan tentang hasil identifikasi makanan sehari-hari pada
keluarga, meliputi pengadaan makanan, komposisi makanan, penyajian
makanan, diit/pantangan dalam keluarga, pengelolaan makanan,
pengelolaan air minum, pemenuhan nutrisi keluarga.
(2) Istirahat tidur
Menjelaskan tentang pola istirahat tidur sehari-hari pada keluarga
meliputi lamanya keluarga dalam beristirahat, kebiasaan keluarga
dalam pemenuhan istirahat tidur, dan lingkungan sekitar rumah yang
mempengaruhi istirahat tidur.
d) Aktivitas dan olahraga
Menjelaskan tentang kegiatan olahraga dalam keluarga dan aktifitas
keluarga dalam sehari-hari.
e) Status lingkungan
(1) Karakteristik rumah
Menjelaskan tentang hasil identifikasi rumah yang dihuni keluarga
meliputi luas, tipe, jumlah ruangan, pemanfaatan ruangan, sarana
pembuangan air, limbah dan kebutuhan MCK (mandi, cuci, kakus),
saran air bersih dan minum yang digunakan.
(2) Karakteristik tetangga dengan komunitas
Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas
setempat, yaitu keadaan sekitar tempat tinggal keluarga, meliputi
kebiasaan, seperti lingkungan fisik, nilai dan norma serta aturan dan
budaya setmpat yang mempengaruhi kesehatan
(3) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk
berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana
keluarga dapat berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya.
(4) System pendukung keluarga
Yaitu jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas kesehatan
yang menunjang kesehatan (bpjs, askes, jamsostek, kartu sehat,
asuransi, atau yang lain). Fasilitas fisik yang dimiliki anggota
keluarga (peralatan kesehatan), dukungan psikologis anggota keluarga
atau masyarakat, dan fasilitas social yang ada disekitar keluarga dapat
digunakan untuk meningkatkan kesehatan
(5) Struktur keluarga
Nilai atau norma keluarga, struktur peran, pola komunikasi keluarga,
struktur kekuatan keluarga.
Tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan :
 Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan
 Keluarga mampu mengambil keputusan untuk merawat anggota
keluarga yang sakit
  Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakit
 Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
 Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan.
2) Analisa data
Ada 3 norma yang perlu diperhatiakn dalam melihat perkembangan kesehatan
keluarga untuk melakukan analisa data, yaitu :
a) Keadaan kesehatan yang normal bagi setiap anggota keluarga, yang
meliputi:
(1) Keadaan kesehatan fisik, mental, dan social angoota keluarga
(2) Keadaan pertumbuhan dan perkembangan anggota keluarga
(3) Keadaan gizi anggota keluarga Status imunisasi anggota keluarga
(4) Kehamilan dan KB
b) Keadaan rumah dan sanitasi lingkungan, yang meliputi:
(1) Rumah yang meliputi ventilasi, penerangan, kebersihan, konstruksi,
luas rumah dan sebagainya
(2) Sumber air minum
(3) Jamban keluarga
(4) Tempat pembuangan air limbah
(5) Pemanfaatan pekarangan yang ada dan sebagainya
c) Karakteristik keluarga, yang meliputi:
(1) Sifat-sifat keluarga
(2) Dinamika dalam keluarga
(3) Komunikasi dalam keluarga
(4) Interaksi antar anggota keluarga
(5) Kesanggupan keluarga dalam membawa perkembangan anggota
keluarga.
(6) Kebiasaan dan nilai-nilai yang berlaku didalam keluarga.
3) Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan
Untuk menentukan prioritas terhadap diagnose keperawatan keluarga yang
ditemukan dihitung dengan menggunakan skala prioritas.
Proses skoringnya dilakukan untuk setiap diagnosis keperawatan:
a) Tentukan skornya sesuai dengan criteria yang dibuat perawat.
b) Selanjutnya skor dibagi dengan skor tertinggi dan dikalikan dengan bobot.
 Skor yang diperoleh Bobot x Bobot
Skor tertinggi
b. Diagnose
Diagnose keperawatan merupakan kumpulan pertanyaan, uraian dari hasil
wawancara, pengamatan langsung, dan pengukuran dengan menunjukan status
kesehatan mulai dari potensial, resiko tinggi, sampai masalah actual. Perumusan
diagnosis keperawatan dapat diarahkan kepada individu atau keluarga. Komponen
diagnosis keperawatan meliputi masalah (problem), penyebab (etiologi), dan tanda
(sign). Perumusan diagnose keperawatan keluarga menggunakan aturan yang telah
disepakati, terdiri dari:
1) Masalah (problem, P) adalah suatu pernyataan tidak terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia yang dialami oleh keluarga atau anggota (individu) keluarga.
2) Penyebab (etiologi, E) adalah suatu pernyataan yang dapat menyebabkan
masalah dengan mengacu kepada lima tugas keluarga, yaitu mengenal
masalah, mengambil keputusan yang tepat, merawat anggota keluarga,
memelihara lingkungan, atau memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan.
3) Tanda (sign, S) adalah sekumpulan data subjektif dan objektif yang diperoleh
perawat dari keluarga secara langsung atau tidak yang mendukung masalah
dan penyebab.
Tipe diagnose keperawatan keluarga dibedakan menjadi tiga kelompok, yaitu:
1) Diagnosis actual adalah masalah keperawatan yang sedang dialami oleh
keluarga dan memerlukan bantuan dari perawat dengan cepat.
2) Diagnosis resiko/resiko tinggi adalah masalaj keperawatan yang belum terjadi,
tetapi tanda untuk menjadi masalah keperawatan actual dapat terjadi dengan
cepat apabila tidak segera mendapat bantuan perawat.
3) Diagnosis potensial adalah suatu keadaan sejahtera dari keluarga ketika
keluarga telah mampu memenuhi kebutuhan kesehatannya dan mempunyai
sumber penunjang kesehatan yang memungkinkan dapat ditingkatkan.
Daftar masalah keperawatan (NANDA) yang dapat digunakan, sebagai berikut:
1) Gangguan proses keluarga
2) Gangguan pemeliharaan kesehatan
3) Perubahan kebutuhan nutrisi: kurang atau lebih dari kebutuhan tubuh
4) Gangguan peran menjadi orang tua
 5) Gangguan pola eliminasi
6) Kondisi sanitasi yang tidak memenuhi syarat kesehatan
7) Gangguan penampilan peran
c. Rencana Keperawatan
Langkah pertama yang dilakukan adalah merumuskan tujuan keperawatan.
Tujuan dirumuskan untuk mengetahui atau mengatasi serta meminimalkan
stressor dan intervensi dirancang berdasarkan tiga tingkat pencegahan.
Pencegahan primer untuk memperkuat garis pertahanan fleksibel, pencegahan
sekunder untuk memperkuat garis pertahanan sekunder, dan pencegahan tersier
untuk memperkuat garis pertahanan tersier (Anderson & Fallune, 2000).
Tujuan terdiri dari tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan
jangka panjang mengacu pada bagaimana mengatasi problem/masalah (P) di
keluarga. Sedangkan penetapan tujuan jangka pendek mengacu pada bagaimana
mengatasi etiologi yang berorientasi pada lima tugas keluarga.
Adapun bentuk tindakan yang akan dilakukan dalam intervensi nantinya
adalah sebagai berikut :
1) Menggali tingkat pengetahuan atau pemahaman keluarga mengenai masalah
2) Mendiskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal yang belum diketahui dan
meluruskan mengenai intervensi/interpretasi yang salah.
3) Memberikan penyuluhan atau menjelaskan dengan keluarga tentang faktor-
faktor penyebab, tanda dan gejala, cara menangani, cara perawatan, cara
mendapatkan pelayanan kesehatan dan pentingnya pengobatan secara teratur.
4) Memotivasi keluarga untuk melakukan hal-hal positif untuk kesehatan.
5) Memberikan pujian dan penguatan kepada keluarga atas apa yang telah
diketahui dan apa yang telah dilaksanakan.
Tahapan dalam perencanaan keluarga antara lain:
1) Tujuan jangka panjang
Menentukan pada perubahan perilaku dan mengarah kepada kemampuan
mandiri dan lebih baik ada batas waktunya.
2) Tujuan jangka panjang
Ditekankan pada keadaan yang bisa dicapai setiap hari yang dihubungkan
dengan keadaan yang mengancam kehidupan.
Ada tiga tingkatan fungsi keluarga yang bisa kita gunakan dalam menyusun
intervensi (Calgary), yaitu:
 1) Kognitif
Intervensi dengan tingkatan kognitif ditunjukan untuk memberikan informasi,
gagasan, motivasi, dan saran kepada keluarga sebagai target asuhan
keperawatan keluarga.
2) Afektif
Intervensi ini ditujukan membantu keluarga dalam berespon emosional,
sehingga dalam keluarga terdapat perubahan sikap terhadap masalah yang
dihadapi.
3) Psikomotor
Intervensi ini ditujukan untuk membantu anggota keluarga dalam perubahan
perilaku yang merugikan ke perilaku yang menguntungkan.
d. Implementasi
Implementasi merupakan aktualisasi dari perencanaan yang telah disusun
sebelumnya. Prinsip yang mendasari implementasi keperawatan keluarga antara
lain:
1) Implementasi mengacu pada rencana perawatan yang dibuat.
2) Implementasi dilakukan dengan tetap memperhatikan prioritas masalah.
3) Kekuatan-kekuatan keluarga berupa financial, motivasi, dan sumber-sumber
pendukung lainnya jangan diabaikan.
4) Pendokumentasian implementasi keperawatan keluarga janganlah terlupakan
dengan menyertakan tanda tangan petugas sebagai bentuk tanggung gugat dan
tanggung jawab profesi.
e. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil implementasi
dengan criteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya.
Bila hasil evaluasi tidak atau berhasil sebagian, perlu disusun rencana
keperawatan yang baru. Perlu diperhatikan juga bahwa evaluasi perlu dilakukan
beberapa kali dengan melibatkan keluarga sehingga perlu pula direncanakan
waktu yang sesuai dengan kesediaan keluarga. Karakteristik evaluasi dengan
pedoman SOAP memberikan tuntunan pada perawat dengan uraian sebagai
berikut:
1) Subjektif
 Pernyataan atau uraian keluarga, klien atau sumber lain tentang perubahan
yang dirasakan baik kemajuan ataupun kemunduran setelah diberikan tindakan
keperawatan.
2) Objektif
Data yang bisa diamati atau diukur melalui teknik observasi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi sehingga dapat dilihat kemajuan atau kemunduran pada sasaran
perawatan sebelum dan setelah diberikan tindakan keperawatan.
3) Analisa
Pernyataan yang menunjukan sejauhmana masalah keperawatan dapat
ditanggulangi.
4) Planning
Rencana yang ada dalam catatan perkembangan merupakan rencana tindakan
hasil evaluasi tentang dilanjutkan atau tidak rencana tersebut sehingga
diperlukan inovasi dan modifikasi bagi perawat.

B. Konsep Tindakan Pemenuhan Kebutuhan

1. Cairan Dan Elektrolit
a. Pengertian
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu
(zat terlarut). Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang
normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan saling bergantung satu dengan yang lainnya.jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
b. Pengaturan Volume Cairan Tubuh
Menurut Brunner & Suddart, 2000 di dalam tubuh seorang yang sehat
volume cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam
kondisi dan batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai
dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi.Kondisi sakit dapat menyebabkan
gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Dalam rangka
mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan kehilangan cairan antara lain
melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada
proses metabolisme.
1) Intake Cairan
 Selama aktifitas dan temperatur yang sedang, seorang dewasa minum kira-
kira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml
per hari sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan,
dan oksidasi selama proses metabolisme.
Rata-rata cairan perhari
a) Air minum : 1500-2500 ml.
b) Air dari makanan : 750 ml.
c) Air dari hasil oksidasi atau metabolisme : 200 ml.

2) Output Cairan
Kehilangan caiaran tubuh melalui empat rute (proses) yaitu:
a) Urine : Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus
urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam
kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar
30-50 ml per jam pada orang dewasa.
b) IWL (Invisible Water Loss) : IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit,
Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal
kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL
per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL
dapat meningkat.
c) Keringat : Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang
panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya
ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan
syaraf simpatis pada kulit.
d) Feces : Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 ml per hari,
yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar
(kolon).
c. Cara menghitung balance cairan :
1) Balance cairan = intake cairan – output cairan
2) Intake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible Water Loss)
Keterangan :
 Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan
dalam makanan Klien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, obat
yang di drip, albumin dll.
  Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika Klien dipasang kateter
maka hitung dalam ukuran di urinbag, jika tidak terpasang maka Klien
harus menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air
mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
 IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan keluarnya tidak disadari
dan sulit diitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas. Berikut cara
menghitung IWL.
Cara menghitung IWL pada orang dewasa :
a) Teknik menghitung IWL pada orang dewasa :
IWL = (15 x BB)
24 am
b) Rumus IWL dalam kenaikan suhu :
[(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal
24 jam
Keterangan :
CM = Cairan masuk
(Smeltzer& Bare, 2001).
d. Faktor yang Berpengaruh pada Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
menurut syaifuddin, 2006 antara lain :
1) Umur : Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant
dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan
dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
Tabel 1.1 kebutuhan intake cairan berdasarkan umur dan berat badan
No Umur BB (kg) Kebutuhan Cairan (ml)
1 3 hari 3 250-300
2 1 tahun 9,5 1150-1300
3 2 tahun 11,8 1350-1500
4 6 tahun 20 1800-2000
5 10 tahun 28,7 2000-2500
6 14 tahun 45 2200-2700
7 18 tahun 54 2200-2700
2) Iklim : Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
 melalui keringat.Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang
panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
3) Diet : Diet seseorang berpengaruh terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika
intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak
sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal
keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini
akan menyebabkan edema.
4) Stress : Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan
pemecahan glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan
retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5) Kondisi Sakit : Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan
cairan dan elektrolit tubuh misalnya :
1) Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
2) Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.
3) Klien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya
secara mandiri.
e. Masalah-masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menurut Aziz
Alimul Hidayat, 2008 yaitu :
1) Hipovolemik atau dehidrasi : Suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstra seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Gejalanya antara lain: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu
meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut
kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung,
pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air
mata.
2) Hipervolemik atau overhidrasi
Penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:
a) Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.
b) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
c) Kelebihan pemberian cairan. \Perpindahan cairan interstisial ke plasma.
 Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema,
adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher.
2. Kebutuhan Nutrizi
a. Definisi
Istilah gizi berasal dari bahasa arab gizawi yang berarti nutrisi. Oleh para
ahli istilah tersebut diubah menjadi gizi. Gizi adalah substansi organic dan non
organic yang ditemukan dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh agar dapat
berfungsi dengan baik.
b. Fungsi Nutrisi
1) Melindungi tubuh dari serangan penyakit
2) Memberikan energi bagi aktivitas tubuh
3) Membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh
4) Mengatur berbagai proses kimia di dalam tubuh
5) Mengganti sel tubuh yang rusak
6) Mempertahankan vitalitas tubuh
c. Jenis-Jenis Nutrien
1) Karbohidrat : Karbohidrat adalah kelompok nutrient yang penting dalam
susunan makanan.Karbohidrat adalah komposisi yang terdiri dari elemen
karbon, hidrogen dan oksigen.Karbohidrat dibagi atas : Karbohidrat
sederhana (gula), Karbohidrat kompleks (amilum), Serat adalah jenis
karbohidrat yang diperoleh dari tumbuh-tumbuhan, tidak dapat dicerna oleh
tubuh dengan sedikit atau tidak menghasilkan kalori tetapi dapat
meningkatkan volume feces.
2) Lemak : Lemak merupakan sumber energi yang dipadatkan.Lemak dan
minyak terdiri atas gabungan gliserol dengan asam-asam lemak. Fungsi
lemak :
a) Sebagai sumber energi ; merupakan sumber energi yang dipadatkan
dengan memberikan 9 kal/gr.
b) Ikut serta membangun jaringan tubuh dan Perlindungan.
c) Penyekatan/isolasi, lemak akan mencegah kehilangan panas dari
tubuh.
d) Perasaan kenyang, lemak dapat menunda waktu pengosongan
lambung dan mencegah timbul rasa lapar kembali segera setelah
makan.
 e) Vitamin larut dalam lemak.

3) Protein : Protein merupakan kelompok nutrient yang sangat penting bagi

makhluk hidup. Protein akan dihidrolisis oleh enzim-enzim proteolitik.
Untuk melepaskan asam-asam amino yang kemudian akan diserap oleh
usus.:
4) Vitamin : Vitamin adalah bahan organic yang tidak dapat dibentuk oleh
tubuh dan berfungsi sebagai katalisator proses metabolisme tubuh. Ada 2
jenis vitamin, yaitu: Vitamin larut lemak yaitu vitamin A, D, E, K. Dan
Vitamin larut air yaitu vitamin B dan C (tidak disimpan dalam tubuh jadi
harus ada didalam diet setiap harinya).
5) Mineral dan Air : Mineral merupakan unsure esensial bagi fungsi normal
sebagian enzim, dan sangat penting dalam pengendalian system cairan
tubuh.Tubuh tidak dapat mensintesis sehingga harus disediakan lewat
makanan.3 fungsi mineral:
a) Konstituen tulang dan gigi ; contoh : calsium, magnesium, fosfor.
b) Pembentukan garam-garam yang larut dan mengendalikan komposisi
cairan tubuh ; contoh Na, Cl (ekstraseluler), K, Mg, P (intraseluler).
c) Bahan dasar enzim dan protein.
d. Faktor Yang Memengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Faktor yang meningkatkan kebutuhan nutrisi:
1) Pertumbuhan yang cepat
2) Perbaikan jaringan/pemulihan kesehatan
3) Peningkatan suhu tubuh dan Aktivitas yang meningkat
4) Stress dan infeksi
Faktor yang menurunkan kebutuhan Nutrisi:
1) Penurunan laju pertumbuhan
2) Hypotermi
3) Gaya hidup pasif dan Bedrest

3. Kebutuhan Oksigenisasi
a. Pengertian
 Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh.Otak
masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit.Apabila
kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, maka terjadi kerusakan sel
otak secara permanen. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk
mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam
metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber
energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal. Oksigenasi adalah
memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir
sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.
b. Tujuan pemberian oksigenasi
Tujuan pemberian oksigenasi adalah:
1) Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan
2) Untuk menurunkan kerja paru-paru
3) Untuk menurunkan kerja jantung
c. Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen.
1) Faktor Fisiologi
a) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas bagian atas.
c) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2
terganggu.
d) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,
dan lain-lain.
e) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik
seperti TBC paru.
2) Faktor Perkembangan
a) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
b) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
c) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
d) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
 e) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
3) Faktor Perilaku
a) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,
gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet
yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
b) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
c) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
d) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan
depresi pusat pernapasan.
e) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
4) Faktor Lingkungan
1) Tempat kerja
2) Suhu lingkungan
3) Ketinggian tempat dan permukaan laut.
d. Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan
oksigenasi:
1) Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia).
2) Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada pasien
dekom menimbulkan hipoksia jaringan.
3) Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah
yang mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras.
4) Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari
arteri koroner ke miokardium.
e. Perubahan Fungsi pernapasan
1) Hiperventilasi : Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O 2
dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat
disebabkan karena : Kecemasan, Infeksi/sepsis, Keracunan obat-obatan,
Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic.
Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek,
nyeri dada (chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus.
 2) Hipoventilasi : Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat
untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan
cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).
Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala,
penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan
elektrolit, kejang dan kardiak arrest.
3) Hipoksia : Tidak adekuatnya pemenuhan O 2 seluler akibat dari defisiensi O2
yang diinspirasi atau meningkatkan penggunaan O2 pada tingkat seluler.
Hipoksia dapat disebabkan oleh : Menurunnya hemoglobin , Berkurangnya
konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung, Ketidakmampuan jaringan
mengikat O2 seperti pada keracunan sianida, Menurunnya difusi O 2 dari
alveoli ke dalam darah seperti pneumonia, Menurunnya perfusi jaringan
seperti pada syok, Kerusakan/gangguan ventilasi.
Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya
kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam,
sianosis, sesak napas, dan clubbing.
4. Kebutuhan Eliminasi
a. Eliminasi Urine
1) Faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine
a) Diet dan Asupan (intake) : Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor
utama yang memengaruhi output urine (jumlah urine). Protein dapat
menentukan jumlah urine yang dibentuk.Selain itu, juga dapat
meningkatkan pembentukan urine.
b) Respons Keinginan Awal untuk Berkemih : Kebiasaan mengabaikan
keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan
di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah
urine.
c) Gaya Hidup : Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi pemenuhan
kebutuhan eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianva fasilitas toilet.
d) Stres Psikologis : Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya
frekuensi keinginan berkemih.Hal ini karena meningkatnya sensitivitas
untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yang diproduksi.
e) Tingkat Aktivitas : Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria
yang baik untuk fungsi sfingter.Hilangnya tonus otot vesika urinaria
 menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan
kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas.
f) Tingkat Perkembangan: Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga
dapat memengaruhi pola berkemih.Hal tersebut dapat ditemukan pada anak,
yang lebih memiliki mengalami kesulitan untuk mengontrol buang air kecil.
Namun dengan usia kemampuan dalam mengontrol buang air kecil.
g) Kondisi Penyakit : Kondisi penyakit dapat memengaruhi produksi urine,
seperti diabetes melitus.
h) Sosiokultural :Budaya dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi
urine, seperti adanya kultur pada masyarakat tertentu yang melarang untuk
buang air kecil di tempat tertentu.
i) Kebiasaan Seseorang: Seseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di
mengalamikesulitan untuk berkemih dengan melalui urineal/pot urine bila
dalam keadaan sakit.
j) Tonus Otot:Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu
proses berkemih adalah otot kandung kemih, otot abdomen dan pelvis.
Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi pengontirolan pengeluaran
urine.
k) Pengobatan :Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada
terjadinya peningkatan atau penurunan -proses perkemihan. Misalnya
pemberian diure;tik dapat meningkatkan jumlah urine, se;dangkan
pemberian obat antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan
retensi urine.
2) Masalah Eliminasi Urin
Penyakit ginjal utamanya akan berdampak pada sistem tubuh secara
umum. Salah satu yang tersering ialah gangguan urine: Retensi, Enuresis,
Inkontinensia.
b. Eliminasi  Fekal
1) Faktor – factor yang mempengaruhi proses defekasi :
a) Usia : pada usia bayi kotrol defekasi belum berkembang sedangkan pada
usia lanjut control menurun, Usia bukan hanya berpengaruh pada eliminasi
fekal saja,tetapi juga berpengaruh terhadap control eliminasi itu sendiri.
Anak-anak masih belum mampu buang air besar maupun buang air kecil
karena system neuromuskulernya belum berkembang dengan baik.manusia
 dalam usia lanjut juga akan mengalami perubahan dalam elimin asi
tersebut.Biasanya terjadi penurunan tonus otot,sehingga feristetik menjadi
lambat. Haltersebut menyababkan kesulitan dalam pengontrolan eliminasi
feses,sehingga pada manusia usia lanjut berosiko mengalami kontifasi
(Asmadi, 2008).
b) Intake cairan : Cairan yang kurang akan menyebabkan feses menjadi keras,
intake cairan berpengaruh pada eliminasi fekal dan urine. Bila antake cairan
tidak adekuat atau output cairan yang berlebihan, maka tubuh akan
mengabsorbsi cairan dari usus besar dalam jumlah besar.Hal tersebut
menyebabkan feses menjadi keras,kering,dan sulit melewati saluran
pencernaan (Asmadi, 2008) .
c) Aktivitas : Tonus abdomen sangat membantu defekasi. Latihan fisik
membantu seseorang untuk mempertahankan tonus otot.tonus otot yang
baik dari otot-otot abdominal,otot pelvis,dan digfragma sangat penting bagi
defekasi dan miksi.Latihan fisik merangsang terhadap timbulnya peristaltic
(Asmadi 2008).
d) Fisiologis : Keadaan cemas,takut dan marah akan meningkat. Stres yang
berlebihan akan menpengaruhi eliminasi fekal dan urine.Ketika seseorang
mengalami kecemasan atau ketakutan,terkadang dia akan mengalami diare
ataupun beser.Namun,ada pula yang menyebabkan sulit buang besar
(Asmadi 2008).
e) Temperature : Eliminasi dipengaruhi oleh temperatur tubuh.Seseorng yang
demam akan mengalami peningkatan pemgaruh cairan tubuh karena
meningkatnya aktivitas metabolik.Hal tersebut akan menyebabkan tubuh
akan kekurangan cairan sehingga dampaknya berpotensi terjadi konstipasi
dan pengeluaran urine menjadi sedikit (Asmadi 2008).
f) Gaya hidup : kebiasaan melatih buang air besar sejak kecil secara teratur
g) Prosedur diagnostic : Biasanya dipuasakan atau dilakukan kliman dahulu
agar tidak dapat BAB kecuali setelah makan .
h) Penyakit: Beberapa penyakit pencernaan dapat menimbulkan diare dan
konstipasi
i) Nyeri : Nyeri berpengaruh terhadap pola eliminasi.Seseorang yang berada
dalam keadaan nyeri sulit untuk makan, diet yang seimbang, maupun untuk
 melakukan latihan dalam upaya mempertahankan tonus otot dasar panggul
dan perut (Asmadi 2008).
j) Obat-Obatan : Beberapa jenis obat memiliki efek samping yang
berpengaruh terhadap eliminasi.Ada obat yang menyebabkan seorang
menjadi diare pada kondisi organ pencernaan maupun organ
perkemihan.Misalnya obat Analgesik Narkotik (Opiat) dapat manyebabkan
konstipasi karena obat tersebut menekan gerakan peristaltik,obat
Antikolinergik (misal, Atropin) dapat menyebabkan retasi urine (Asmadi
2008).
2) Masalah – masalah umum pada eliminasi fekal
a) Konstipasi : gangguan eliminasi yang di akibatkan adanya feses yang
kurang dan keras melalui anus dan usus besar. Biasanya disebabkan oleh
pola defekasi yang tidak teratur
b) Infeksi fekal : masa feses yang keras dilipatan rectum yang diakibatkan
retensi akumulasi material desil yang berkepanjangan .
c) Diare : keluar feses yang cair dan meningkatkan frekuensi BAB akibat
cepatnya kimas melewati usus besar sehingga usus besar tidak punya
waktu untuk menyerap air
d) Inkontinensi alvi :hilangnya kemampuan otot untuk mengontrol
pengeluaran feses atau gas yang melalui spinggter anus akibat kerusakan
fungsi
e) Kembung :flatus yang berlebihan di daerah internal sehingga
menyebabkan intensi interna
5. Kebutuhan Istirahat dan tidur
a. Definisi
Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun
berakibat badan menjadi lebih segar. Sedangkan Tidur merupakan suatu keadaan
yang relative tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan
urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan
otak dan badaniah yang berbeda.
b. Kegunaan Atau Fungsi Dari Tidur Yang Cukup
1) Regenerasi sel-sel tubuh yang rusak menjadi baru.
2) Memperlancar produksi hormon pertumbuhan tubuh.
3) Mengistirahatkan tubuh yang letih akibat aktivitas seharian.
 4) Meningkatkan kekebalan tubuh kita dari serangan penyakit.
5) Menambah konsentrasi dan kemampuan fisik
c. Tahapan Tidur
Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan bantuan alat
elektroensefalogram (EEG), elektro-okulogram (EOG), dan elektrokiogram
(EMG), diketahui ada dua tahapan tidur, yaitu non-rapid eye movement(NREM)
dan rapid eye movement (REM).
1) Tidur NREM : Tidur NREM disebut juga sebagai tidur gelombang-pendek
karena gelombang otak yang ditunjukkan oleh orang yang tidur lebih pendek
daripada gelombang alfa dan beta yang ditunjukkan orang yang sadar. Pada
tidur NREM terjadi penurunan sejumlah fungsi fisiologi tubuh. Di samping
itu,semua proses metabolic termasuk tanda-tanda vital, metabolism, dan kerja
otot melambat. Tidur NREM sendiri terbagi atas 4 tahap (I-IV).Tahap I-II
disebut sebagai tidur ringan (light sleep) dan tahap III-IV disebut sebagai tidur
dalam (deep sleep atau delta sleep).
2) Tidur REM : Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung
selama 5-30 menit.Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan sebagian
besar mimpi terjadi pada tahap ini. Selama tidur REM,otak cenderung aktif
dan metabolismenya meninggkat hingga 20%. Pada tahap individu menjadi
sulit untuk dibangunkan atau justru dapat bangun dengan tiba-tiba, tonus otot
terdepresi,sekresi lambung meningkat,dan frekuensi jantung dan pernapasan
sering kali tidak teratur.
Siklus tidur : Selama tidur , individu melewati tahap tidur NREM dan REM.
Siklus tidur yang komplet normalnya berlangsung selama 1,5 jam, dan setiap
orang biasanya melalui emapt hingga lima siklus selama 7-8 jam tidur. Siklus
tersebut dimulai dari tahap NREM yang berlanjut ke tahap REM. Tahap
NREM I-III berlangsung selama 30 menit, kemudian diteruskan ke tahap IV
selama ± 20 menit. Setelah itu, individu kembali melalui tahap III dan II
selama 20 menit.Tahap I REM muncul sesudahnya dan berlangsung selama 10
menit.

d. Faktor Yang Mempengaruhi Kuantitas Dan Kualitas Tidur

 Banyak factor yang mempengaruhi kualitas maupun kuantitas tidur,
diantaranya adalah penyakit, lingkungan,kelelahan,gaya hidup,stress
emosional,stimulan dan alcohol,diet, merokok,dan motivasi.
1) Penyakit : Penyakit dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang dapat
menyebabkan gangguan tidur.Individu yang sakit membutuhkan waktu tidur
yang lebih banyak daripada biasanya.di samping itu, siklus bangun-tidur
selama sakit juga dapat mengalami gangguan.
2) Lingkungan : Faktor lingkungan dapat membantu sekaligus menghambat
proses tidur. Tidak adanya stimulus tertentu atau adanya stimulus yang asing
dapat menghambat upaya tidur.Sebagai contoh, temperatur yang tidak nyaman
atau ventilasi yang buruk dapat mempengaruhi tidur seseorang.Akan tetapi,
seiring waktu individu bisa beradaptasi dan tidak lagi terpengaruh dengan
kondisi trsebut.
3) Kelelahan : Kondisi tubuh yang lelah dapat mempengaruhi pola tidur
seseorang. Semakin lelah seseorang,semakin pendek siklus tidur REM yang
dilaluinya. Setelah beristirahat biasanya siklus REM akan kembali
memanjang.
4) Gaya hidup : Individu yang sering berganti jam kerja harus mengatur
aktivitasnya agar bisa tidur pada waktu yang tepat.
5) Stress emosional : Ansietas dan depresi sering kali mengganggu tidur
seseorang.kondisi ansietas dapat meningkatkan kadar norepinfrin darah
melalui stimulasi system saraf simapatis. Kondisi ini menyebabkan
berkurangnya siklus tidur NREM tahap IV dan tidur REM serta seringnya
terjaga saat tidur.
6) Stimulant dan alcohol : Kafein yang terkandung dalam beberapa minuman
dapat merangsang SSP sehingga dapat mengganggu pola tidur.Sedangkan
konsumsi alcohol yang berlebihan dapat mengganggu siklus tidur REM.
Ketika pengaruh alcohol telah hilang, individu sering kali mengalami mimpi
buruk.
7) Diet : Penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan waktu tidur dan
seringnyaterjaga di malam hari.Sebaliknya, penambahan berat badan dikaitkan
dengan peningkatan ttal tidur dan sedikitnya periode terjaga di malam hari.
 8) Merokok: Nikotin yang terkandung dalam rokok memiliki efek stimulasi pada
tubuh.Akibatnya, perokok sering kali kesulitan untuk tidur dan mudah
terbangun di malam hari.
9) Medikasi : Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi kualitas tidur
seseorang.hipnotik dapat mengganggu tahap III dan IV tidur
NREM,metabloker dapat menyebabkan insomnia dan mimpi buruk,
sedangkan narkotik (mis; meperidin hidroklorida dan morfin) diketahui dapat
menekan tidur REM dan menyebabkan seringnya terjaga di malam hari.
10) Motivasi : Keinginan untuk tetap terjaga terkadang dapat menutupi perasaan
lelah seseorang.Sebaliknya, perasaan bosan atau tidak adanya motivasi untuk
terjaga sering kali dapat mendatangkan kantuk.
e. Gangguan Tidur Yang Umum Terjadi
1) Insomnia : Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik
secara kualitas maupun kuantitas.Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada
individu dewasa.Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena factor
mental seperti perasaan gundah atau gelisah.
2) Parasomnia : Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau
muncul saat seseorang tidur.Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak.
Beberapa turunan parasomnia antara lain sering terjaga (mis; tidur berjalan,
night terror), gangguan transisi bangun-tidur (mis; mengigau), parasomnia
yang terkait dengan tidur REM (mis; mimpi buruk),dan lainnya (mis;
bruksisme).
3) Hipersomnia : Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang
berkelebihan terutama pada siang hari.Gangguan ini dapat disebabkan oleh
kondisi tertentu, seperti kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau
ginjal, atau karena gangguan metabolisme (mis; hipertiroidisme).Pada kondisi
tertentu, hipersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk
menghindari tanggung jawab pada siang hari.
4) Narkolepsi : Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang
muncul secara tiba-tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai
“serangan tidur” atau sleep attack. Penyebab pastinya belum
diketahui.Diduga karena kerusakan genetic.
6. Kebutuhan Mobilisasi dan imobilisasi
a. Definisi
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan
dengan bebas (kosier, 1989). Sedangkan Imobilisasi adalah ketidakmampuan
untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan
pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental.
b. Tujuan Mobilisasi
1) Memenuhi kebutuhan dasar manusia
2) Mencegah terjadinya trauma
3) Mempertahankan tingkat kesehatan
4) Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari – hari
5) Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
c. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi
a Gaya Hidup :Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat
pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh
perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan
pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa
melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan
berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang
pemambuk.
b Proses penyakit dan injury : Adanya penyakit tertentu yang di derita
seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah
tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang
baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk
bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat
tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat
kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.
c Kebudayaan : Kebudayaan dapat mempengaruhi pola dan sikap dalam
melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap
hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil
dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
 d Tingkat Energy : Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau
energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan
dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.
e Usia dan status perkembangan : Seorang anak akan berbeda tingkat
kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang
selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
f Tipe persendian dan pergerakan sendi : Dalam sistim muskuloskeletal
dikenal 2 maca persendian yaitu sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan
sendi yang tidak dapat digerakan (siartrosis).
d. Upaya Mencegahkan Terjadinya Masalah Akibat Kurangnya Mobilisasi
Antara Lain :
1) Perbaikan status gisi
2) Memperbaiki kemampuan monilisasi
3) Melaksanakan latihan pasif dan aktif
4) Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady aligmen
(Struktur tubuh).
5) Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk
menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang
menetap pada bagian tubuh.
e. Macam – Macam Posisi Klien Di Tempat Tidur
1) Posisi fowler (setengah duduk)
2) Posisi litotomi
3) Posisi dorsal recumbent
4) Posisi supinasi (terlentang)
5) Posisi pronasi (tengkurap)
6) Posisi lateral (miring)
7) Posisi sim
8) Posisi trendelenburg (kepala lebih rendah dari kaki)
7. Kebutuhan personal hygiene
a. Pengertian Personal Hygiene
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani, yaitu personal yang artinya
perorangan dan hygiene berarti sehat.Kebersihan perorangan adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikologis (Tarwoto & Wartonah, 2011).
b. Macam-macam personal hygiene
Menurut Tawoto & Wartonah (2011), yang termasuk personal higiene
antara lain sebagai berikut:
1) Perawatan kulit kepala dan rambut
2) Perawatan mata
3) Perawatan hidung
4) Perawatan telinga
5) Perawatan kuku kaki dan tangan
6) Perawatan genitalia
7) Perawatan kulit seluruh tubuh
8) Perawatan tubuh secara keseluruhan
c. Tujuan perawatan personal hygiene
Adapun tujuan dari personal hygiene menurut Tawoto & Wartonah
(2011), antara lain sebagai berikut:
1) Meningkatkan derajat kesehatan seseorang
2) Memelihara kebersihan diri seseorang
3) Memperbaiki personal hygiene yang kurang
4) Mencegah penyakit
5) Meningkatkan percaya diri seseorang dan Menciptakan keindahan
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
Menurut Tawoto & Wartonah (2011), faktor-faktor yang memengaruhi
personal hygiene, antara lain:
1) Citra tubuh: Gambaran individu terhadap dirinya sangat memengaruhi
kebersihan diri.Misalnya, karena adanya perubahan fisik sehingga individu
tidak peduli terhadap kebersihannya.
2) Praktik sosial: Pada anak-anak yang selalu dimanja dalam hal kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
 3) Status sosial ekonomi: Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti
sabun, pasta gigi, sikat gigi, sampo, dan alat mandi yang semuanya
memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan : Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.Misalnya, pada pasien
penderita diabetes mellitus yang harus selalu menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya: Disebagian masyarakat, jika individu memiliki penyakit tertentu
tidak boleh dimandikan.
6) Kebiasaan seseorang : Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri, seperti penggunaan sabun, sampo, dan lain-lain.
7) Kondisi fisik : Pada keadaan sakit tentu kemampuan untuk merawat diri
berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
e. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene
Menurut Tawoto & Wartonah (2011), dampak yang biasa timbul pada
masalah personal hygiene, antara lain:
1) Dampak fisik : Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena
tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik.Gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa
mulut, infeksi pada mata dan telinga, serta gangguan fisik pada kuku.
2) Dampak psikososial : Masalah sosial yang berhubungan dengan personal
hygiene adalah gangguan kebutuhan rassa nyaman, kebuuhan dicintai dan
mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi social.
8. Kebutuhan sexualitas
a. Pengertian
Merupakan kebutuhan dasar manusia berupa ekspresi perasaan 2 individu
secara pribadi yg saling menghargai, memperhatikan, dan menyayangi sehingga
terjadi sebuah hubungan timbal balik antara kedua individu tersebut
b. Faktor Yg Mempengaruhi Masalah Seksual
1) Tidak adanya panutan (role model)
2) Gangguan struktur dan fungsi tubuh, seperti trauma, obat, kehamilan,
abnormalitas anatomi vagina
3) Kurang pengetahuan atau informasi yg salah mengenai masalah seksual
4) Penganiayaan fisik
5) Adanya penyimpangan psikoseksual
 6) Konflik terhadap nilai
7) Kehilangan pasangan karena perpisahan atau kematian
c. Faktor yang mempengaruhi perilaku seksual
1) Fisik (kelelahan, medikasi, citra tubuh, kehamilan, dll)
2) Hubungan dengan parter (kedekatan, kemesraan)
3) Gaya hidup (penggunaan alkohol, pekerjaan, pembagian waktu)
4) Harga diri (dipengaruhi oleh perkosaan, inses, penganiayaan fisik/emosi,
ketidakadekuatan pendidikan seks, pengaharapan pribadi atau kultural yang
tidak realistik.
d. Faktor yang mempengaruhi perilaku seksual (menurut Purnawan, 2004)
1) Faktor internal
a) Perkembangan seksual (fisik, psikologis)
b) Pengetahuan mengenaikesehatan reproduksi dan Motivasi
2) Faktor eksternal
a) Keluarga
b) Pergaulan dan Media masa
 STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN AKDEMIK 2019/2020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas Ponre No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Wahyuni Tanggal Pengkajian 16 juni 2020

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny. J Bahasa sehari-hari Bahasa Bugis dan bahasa indonesia

Alamat Rumah & Telp Ponre Jarak yankes terdekat ± 1 km

Agama & Suku Islam/ Bugis Alat Transportasi Motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, N, S, Status Imunisasi Alat Bantu/
o dgn KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, BMI) P) Dasar Protesa

1 Ny. M Anak 60 P Bugis SD IRT TB : 162 TD : 110/80 Tidak diketahui -

tahun cm
N : 82 x/i
BB : -
P : 20 x/i

S : 36,3 °c

LANJUTAN

N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o INDIVIDU
Saat ini

1 Ny. M Kurang baik Saat ini Ny. M dalam kondisi Tidak ada penyakit keturunan -
atau penyakit menular
urang sehat seperti : DM, hipertensi,
TBC, liver, dll yang diderita.
Tn’S’ juga tidak ada riwayat
alergi, baik makanan, cuaca,
dll.
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
Kondisi rumah Ny. M nampak bersih. secara keseluruhan rumah Ny. M Tidak ada
rumahnya cukup besar. Namun keadaan rumah cukup bersih dan tertata
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
rapi. Ya/ Tidak*
Tidak ada

 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :

 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Tidak ada
Cukup/Kurang*
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
Ventilasi rumah Ny.M cukup baik. Udara bisa masuk dengan baik dan Keluarga Ny.M memasak airnya sebelum diminum.
ketika berada di dalam rumah tidak ada perasaan pengap.
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
Anggota keluarga mandi dengan air bersih
 Pencahayaan Rumah :
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
Keluarga cukup menjaga kebersihan tangan dengan rutin mencuci tangan dengan air
Pencahayaan rumah juga cukup baik. Jendela yang ada di ruangan dan bersih dan sabun.
kamar cukup memadai.
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
Keluarga membuang sampah pada tempatnya.
 Saluran Buang Limbah :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*
Baik /Cukup/Kurang* keluarga mampu menjaga kebersihan lingkungan.
Saluran pembuangan limbah langsung ke belakang rumah.
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
 Sumber Air Bersih : Keluarga mengkonsumsi ikan dan sayur setiap hari.

Sehat/Tidak Sehat*  Menggunakan jamban sehat :

Keluarga menggunakan air dari sumur yang terletak di dalam rumah. lalu
dimasak untuk diminum
Ya/ Tidak*
Keluarga mempunyai 1 wc di dalam rumah (wc jongkok)
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*
Keluarga jarang memberantas jentik-jentik.

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

 Jamban Memenuhi Syarat :
Keluarga mengkonsumsi sayur setiap hari tetapi jarang mengkonsumsi buah.

Ya/Tidak*  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Terbatas dalam melakukan aktivitas karena sakit.
Keluarga mengunakan WC jongkok
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*
Ada anggota keluarga yang merokok.

 Tempat Sampah:

Ya/Tidak*

Keluarga mempunyai tempat sampah yang ada didepan dan belakang

rumah.
  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak : Klien selalu diperhatikan oleh anggota keluarganya.
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak : anggota keluarga dulu sering membawa klien
untuk memeriksakan kesehata tapi untuk saat ini kondisi klien tidak mampu untuk memeriksaan kesehatan baik di rumah sakit ataupun di puskesmas.
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu dokter dan perawat
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan : keluarga memeriksakan kesehatan klien ke pelayanan kesehatan.
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan : keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan klien.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan : keluarga dapat merawat anggota keluarga yang sakit karen sering mendapat informasi dari petugas kesehatan.
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan : keluarga mampu melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya.
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan : kondisi rumahnya nampak bersih dan terdapat tempat sampah.
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan : keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya untuk mengatasi masalah kesehatan.
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. F Diagnosa Medik : PPOK

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr
Kesadaran : : Stupor  Edema  Bunyi jantung: .....  Hematuri  Poliuria  Sianosis
 Oliguria  Disuria
 Inkontinensia  Retensi
GCS : 15, E:4 V:2 M:3  Asites  Akral dingin  Sekret / Slym
 Nyeri saat BAK
 KemampuanBAK : Mandiri/
TD : 110/80 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Irama ireguler
Bantu sebagian/tergantung*
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Wheezing

0  Alat bantu: Tidak/Ya*……… 

S : 36,3 C petekie/ hematemesis/  Ronki ........................................
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
N : 82 x/ menit melena/ epistaksis*  Otot bantu napas ..................
 Kemampuan BAB :Mandiri/
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu nafas ....................
Bantu sebagian/tergantung*
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Dispnea

 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Sesak

 Menggigil Akral pucat*  Stridor

 Tanda Dehidrasi:  Krepirasi

mata cekung/ turgor kulit

berkurang/ bibir kering *

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  2 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............

 Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Sulit Menelan Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
Nyeri otot/tulang*
 Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Alat bantu frekwensi ....................................
 Tinnitus Fungsi Penciuman
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi Perasa  Mampu
 Mampu  Terganggu
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Terganggu

geraham/rahang/palatum*  Atropi Kulit

 Distensi Abdomen  Kekuatan otot menurun  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………

 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….

 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Decubitus: grade 3 Lokasi bokong dan punggung

 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* Tidur dan Istirahat

 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Susah tidur

 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Keluarga klien mengatakan bahwa klien susah tidur pada malam hari

 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Waktu tidur tidak menentu

 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bantuan obat tidak ada

 Konsistensi ..........
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*

 Kebiasaan makan-minum :  Berjalan : Mandiri/ Bantu

Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung*

Tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............

 Alergi makanan/minuman :  Nyeri : Tidak/Ya*.......................

 Tidak/Ya*..................................

 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi
Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan
Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....
 Tidak mau melihat bagian  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
tubuh yang rusak
Klien jarang bersosialisasi lagi  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
semenjak sakit.

Keterangan Tambahan terkait Individu

- klien nampak kesadaran menurun

- Nampak kemerahan pada bagian mulut

- keluarga klien mengatakan nafsu makan semakin berkurang

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

1. Perfusi perifer tidak efektif b/d kurang terpapar informasi tentang proses penyakit ( diabetes mellitus)
2. Gangguan intergritas kulit/jaringan b/d penurunan mobilitas
3. Defisit nutrisi b/d menelan makanan

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

 RENCANA PELAKSANAAN TINDAKAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

A. Jadwal Rencana Kegiatan kunjungan

Nama Kepala Keluarga : Ny. J
Nama Klien : Ny. M
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ponre

No Waktu Kegiatan /masalah Tujuan tindakan Rencana tindakan Paraf

pelaksana kesehatan pemenuhan kegiatan
Mhsw Pbb
1. Kamis, 18- Data Subjektif :  Untuk mengetahuai TTV Memenuhi kebutuhan
06-2020 pasien sirkulasi
 Untuk menggambarkan  Observasi tanda-tanda
Data Objektif : kondisi kesehatan vital
 Kesadaran nampak seseorang secara umum
menurun
GCS : 9 (Stupor)
E4 V2 M3
 Klien nampak pucat
 Turgor kulit menurun
 Akral teraba dingin
 TD : 110/80 mmHg

Dx: Perfusi perifer tidak

efektif
2. Kamis, 18- Data Subjektif :
06-2020  Keluarga klien
mengatakan luka pada
bagian pipi sebelah kiri,
bokong dan punggung
Data Objeltif :
 Nampak luka gangrene
 Klien nampak pucat
 TD : 110/80 mmHg
 GDS : 107 mg/dl
 Colestrol : 134 mg/dl
Dx: Gangguang integritas
kulit / jaringan
3. Kamis 18- Data Subjektif :
06-2020  Keluarga klien
mengatakan nafsu makan
menurun
 Keluarga klien
mengatakan ada luka di
bagian mulut
Data Objektif :
 Nampak kemerahan pada
bagian mulut
 Otot mengunyah nampak
lemah
 Otot menelan lemah
Dx: Defisit Nutrisi
 Untuk mencegah Membantu memenuhi
terjadinya infeksi pada kebutuhan integritas
luka jaringan
 Untuk membantu proses  Mengobservasi keadaan
pemyembuhan luka jaringan kulit
 Untuk mempertahankan  Melakukan perawatan
atau memelihara kekuatan luka
otot  Melatih ROM ( posisi
 Mencegah kelainan SIM )
bentuk
 Merangsang mobilitas
persendian
 Untuk mencapai tujuan Memberikan penyuluhan
hidup sehat dengan cara tentang
mempengaruhi perilaku  Diabetes melitus atau
masyarakat baik itu secara diet diabetes melitus
individu atau pun  Serta new normal
kelompok dengan
menyampaikan saran dan
pesan
B. Format Tindakan Kebutuhan

No Tindakan Pemenuhan Pelaksanaan Peran Keluarga Paraf

Kebutuhan Mahasiwa
1. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
Kamis Keluarga klien sangat menerima pada
a. Mengobservasi tanda-tanda
18-06-2020 saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital vital
TD : 110/80 Mmhg

Membantu memenuhi kebutuhan

integritas jaringan Kamis Keluarga klien memperhatikan pada saat
a. Mengobservasi keadaan 18-06-2020 dilakukan intervensi
jaringan kulit

b. Melakukan perawatan luka Keluarga klien memperhatikan dan

membantu pada saat dilakukan perawatan
luka

c. Melatih ROM (posisi SIM) Keluarga memperhatikan cara melakukan

latihan ROM (posisi SIM) dan
mengajarkan cara pengaturan posisi SIM
Memberikan penyuluhan
kesehatan
a. Melakukan penyuluhan Kamis Keluarga klien sangat antusias
kesehatan tentang diabetes 18-06-2020 mendengarkan dan memperhatikan
melitus penjelasan mengenai penyuluhan yang
 - Menjelaskan defenisi disampaikan tentang diabetes mellitus
DM dan sudah mengerti tentang apa yang
- Menjelaskan penyebab disampaikan
DM
- Menjelaskan tanda gejala
DM
- Menjelaskan diet
diabetes
b. Melakukan penyuluhan new
normal Keluarga memperhatikan penjelasan
- Selalu menggunakan mengenai new normal dengan covid-19
masker terutama keluar
rumah sesui protokol kesehatan dengan baik
- Jaga jarak dengan orang
lain
- Hindari berjabat tangan
- Hindari kontak dengan
bagian wajah terutama
hidung, mulut dan mata.
- Sesering mungkin
mencuci tangan dengan
air dan sabun atau
dengan handzanitizer
- Tetap dirumah aja jika
tidak ada kepentingan
mendesak
2. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
a. Mengobservasi tanda – tanda Jumat Keluarga sangat memperhatikan dalam
vital 19-06-2020 hal-hal pemeriksaan tanda-tanda vital
- TD : 90/60 mmhg

b. Melatih ROM (posisi SIM) Keluarga memperhatikan cara melakukan

 latihan ROM (posisi SIM)

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI

A. MONITORING

N TINDAKAN PEMENUHAN SARAN YANG KETERLIBATAN HAMBATAN

O KEBUTUHAN DIBERIKAN KELUARGA PELAKSANAAN
1 a. Mengobservasi tanda-tanda vital - -
TD : 110/80 Mmhg Tidak terdapat
GDS : 107 mg/dl hambatan dalam
pelaksanaan

a. Mengobservasi keadaan jaringan Menganjurkan kepada Mengamati tindakan

kulit keluarga klien agar yang di lakukan agar
tetap mengamati luka keluarga klien dapat
decubitus klien dilakukan

Tidak terdapat
hambatan dalam
b. Melakukan perawatan luka Mengajarkan keluarga Keluarga klien pelaksanaan
klien tentang cara memperhatiakm tindakan
perawatan luka yang dilakukan

c. Melatih ROM (posisi SIM) Menganjurkan kepada Mengamati tindakan

keluarga klien untuk yang diberikan agar
 memperhatikan posisi dapat dilakukan secara
klien agar tetap nyaman mandiri
a. Memberikan penyuluhan kesehatan - Menganjurkan kepada - Melaksanakan anjuran
tentang diabetes melitus klien untuk menjaga yang diberikan Tidak terdapat
diet sehat
hambatan dalam
pelaksanaan
b. Memberikan penyuluhan tentang - Selalu memperhatikan - Keluarga mengikuti
new normal himbauan peraturan anjuran pemerintah
pemerintah terkait
covid-19 meskipun
telah diberlakukan new
normal

2 a. Mengobservasi tanda-tanda vital - -

TD : 90/60 mmHg

Tidak terdapat
hambatan dalam
b. Melatih ROM (posisi SIM) - Menganjurkan kepada pelaksanaan
- Keluarga klien sangat
keluarga klien untuk membantu dalam
tetap memperhatikan melakukan intervensu
posisi klien agar tetap dengan pengaturan posisi
merasa nyaman
B. Evaluasi

No Waktu Pelaksanaan Masalah Kesehatan Tindakan Pemenuhan Evaluasi Rencana Tindak

Kebutuhan Lanjut
1. Kamis Perfusi perifer tidak Memenuhi kebutuhan S: - a. Observasi tanda-
16-06-2020 efektif sirkulasi O:- Kesadaran nampak tanda vital
a. Mengobservasi tanda- menurun
tanda vital - TD :110/80 mmHg
A: Perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Gangguan integritas Membantu memenuhi S: keluarga klien a. observasi tanda-
kulit/jaringan kebutuhan integritas mengatakan luka tanda vital
jaringan nampak sudah membaik b. melatih ROM
a. Mengobservasi O:- Nampak luka (posisi SIM)
keadaan jaringan kulit gangren c. Cek GDS
b. Melakukan perawatan - klien nampak
luka pucat
c. Melatih ROM (posisi A: gangguan integritas
SIM) kuli/jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Deficit nutrisi a. Memberikan S: keluarga klien a. Observasi tanda-

 penyuluhan kesehatan mengatakan luka pada tanda vital
tentang diabetes bagian mulut
mellitus atau diet O: - Nampak merah
diabetes pada area mulut
b. Memberikan - TD: 90/60 mmhg
penyuluhan kesehatan A : Defisit nutrisi belum
tentang new normal teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Jumat Perfusi perifer tidak Memenuhi kebutuhan S: - b. Observasi tanda-
17-06-2020 efektif sirkulasi O:- Kesadaran nampak tanda vital
b. Mengobservasi tanda- menurun
tanda vital - TD :90/60 mmHg
A: Perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Gangguan integritas Membantu memenuhi S: keluarga klien d. observasi tanda-
kulit/jaringan kebutuhan integritas mengatakan luka tanda vital
jaringan nampak sudah membaik e. melatih ROM
d. Mengobservasi O:- Nampak luka (posisi SIM)
keadaan jaringan kulit gangren f. Cek GDS
e. Melakukan perawatan - klien nampak
luka pucat
 f. Melatih ROM (posisi A: gangguan integritas
SIM) kuli/jaringan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Perfusi perifer tidak
--- efektif ---- Pasien Meninggal ----

Gangguan integritas ---- Pasien Meninggal

----
kulit/jaringan
Deficit nutrisi ---- Pasien Meninggal ----

DAFTAR PUSTAKA
Black Joyce M. dan Jane Hokanson Hawks. (2014).Keperawatan medikal bedah Edisi 8 Buku 2. Jakarta: Elsevier.

Made Ni Riasmini,et.al. (2017). Panduan asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok, dan komunitas dengan
modifikasi nanda, ICNP,NOC,NIC di puskesmas dan masyarakat. Jakarta: UI-Press

Ns. Tantut Susanto, M. Kep. Sp. Kep. Kom. (2012). Buku ajar keperawatan keluarga: aplikasi pada praktik asuhan

keperawatan keluarga. Jakarta: TIM.

Setiadi. (2008). Konsep dan proses keperawatan keluarga. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Setiawati S., dan Citra A. (2008). Penuntun praktis asuhan keperawatan keluarga. Jakarta: Trans Info Media.

Smeltzer Susan C. (2014). Keperawatan medical bedah. Edisi 12. Jakarta:EGC

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. PPNI 2017
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keparawatan Edisi 1. PPNI 2018.