I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
-Cara :
-Minum Terakhir :
-Keluhan :
-Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
• Mobilitas Leher :
• Leher pendek : □Ya □Tidak
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
• Bentuk thorax :
• Pola napas :
• Retraksi otot bantu napas :
• Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
• Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular
2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal Motorik: Mata :
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch.............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………
- Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………
• Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………
- Edema :
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7) Analisa Data
2 DS:
DO:
2 DS:
DO:
1 DS:
DO:
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi
Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :
S S S
Frekuensi
Frekuensi
Tekanan
SKALA C C C
darah
STEWARD
napas
nadi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
S (Situation)
B (Background)