ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Ruang dirawat :
10. Tanggal Masuk RS :
11. No. Rekam Medik :
12. Diagnosa Medis :
13. Dokter yang merawat :
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
2. Data Fokus : Data Subyektif & Data Obyektif
3. Pemeriksaan Fisik (Sesuai dengan kasus + lampirkan 11 Pendekatan
FungsionalGordon)
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit sekarang
2. Riwayat Penyakit dahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga (sertakan genogram)
4. Riwayat Sosial
 D. Prosedur Diagnostik (Laboratorium, Radiologi, USG, dll)
Format Laboratorium
Pemeriksaan : ……………….. Tanggal :
Alasan
Jenis Nilai Analisa
No. Hari/Tgl Hasil Pemeriksaan (lihat
Pemeriksaan Normal Perawat
keadaan Pasien)

Format Radiologi
Pemeriksaan : ………………….
Tanggal :
No.
Hari/Tgl
Hasil
Hasil Normal
Alasan Pemeriksaan
(Lihat Keadaan Pasien)
Analisa Perawat

E. Drugs Study
F.
Nama Obat :
Generik :
Klasifikasi :
Riwayat Alergi :
Tanggal :

Indikasi Spesifik/

Alasan pemberian pada pasien

 Mekanisme aksi

Dosis Pasien/ Frekuensi/ Rute/ rentang jarak pemberian (usia)

Efek samping utama

Interaksi dan kontraindikasi obat/ diet

Peran dan tanggung jawab perawat

II. ANALISA DATA

No
Data Etiologi Masalah Keperawatan
.
1. DS: Pasien Mengatakan “….” (pathway sceme) Nyeri…b.d
DO:…… terputusnya…

III. NURSING DIAGNOSIS (NANDA)

(Urut mulai prioritas utama)
1……
2……
3……dst.

IV. NURSING CARE PLAN MANAGEMENT

Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
 Diagnosa 1 :……………….(PES)
Patient Outcome Intervention Rational Implementation Evaluation
(Tujuan dan (SOAP)
Kriteria hasil
(SMART))
1. 1. 1.
2. 2. 2.
Dst.

V. NURSING EVALUATION (DOCUMENTING NURSING CARE)

Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan (SOAPIE) Ttd

LEMBAR KONSULTASI

Nama :
NIM :
Judul Kasus :
 Ruangan :
CI Lahan :
CI Akademik :

No Paraf
Hari/Tanggal Materi Bimbingan Saran Pembimbing Pembimbing
.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

JL. JAFRI ZAM-ZAM NO. 80 BANJARMASIN
TELP & FAX (0511) 3361654

RIWAYAT KEPERAWATAN
Ruangan : Perawat yang mengkaji :
Kamar : Anamnese diperoleh dari :
Tgl. Masuk RS : Tgl. / Jam Anamnese :

I. A. Identitas Pasien
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/ Tanggal Lahir ( umur):
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
( ) Kawin ( ) Tidak kawin
( ) Duda ( ) Janda
()Lain-lain.....................................................
Jumlah Anak : ...............Orang
Warga Negara : WNI/ WNA
Suku :
Bahasa yang dipakai : ( ) Indonesia
( ) Daerah : ....................................................
( ) Asing :.....................................................
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. TELP :

B. Identitas Informasi/ Penanggung Jawab

Nama :
Hubungan dengan pasien : ( ) Orang Tua ( ) Anak
( ) Suami ( ) Isteri
( ) Kakak ( ) Adik
( ) Lain-lain ...................................................
Umur :
Pendidikan :
Alamt Rumah :
Telp. :

C. Data Medik
Dikirim Oleh :( ) Datang Sendiri
( ) Dokter Praktek
( ) Gawat Darurat
( ) Lain-lain ...................................................
Diagnosa Medik :
Waktu & tgl pengobatan terakhir :
Obat-obatan yang terakhir didapat :
II. Keadaan Umum
Cara masuk :( ) Jalan ( ) Kursi Roda
( ) Kereta Dorong
 Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit ( ) Ringan ( ) Sedang
( ) Berat () Tidak Sakit
Keluhan Utama :

Tanda-tanda vital
1. Kesadaran :
a. Kualitatif
( ) Compos Mentis ( ) Apatis
( ) Somnolens ( ) Soporomatous
( ) Comatous
b. Kuantitatif (Skala Coma Glasgow)
Respon Mata :
Respon Verbal :
Respon Motorik :___________ +
......................
Kesimpulan :

2. Suhu : .............0c ( ) Mulut ( ) Ketiak ( ) Rectal

3. Nadi : .............X/ Menit ( ) Teratur( ) Tidak teratur
( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Halus
Arteri : ........................................
4. Tekanan darah :............. mm/hg MAP :.............................
Kesimpulan :

Posisi pasien saat pengukuran : ( ) Berbaring

( ) Duduk
( ) Berdiri
5. Pernafasan :
Frekuensi : ........... X/ Menit
Irama : ( ) Biasa ( ) Cheynes stokes
( ) Kusmaul ( ) Dangkal
6. Tinggi Badan :
7. Berat Badan :
Masalah :

III. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga (dilengkapi genogram) :

IV. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Persepsi Kesehatan- Pola Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit :
 Keadaan pasien saat ini :

Masalah :

B. Pola nutrisi metabolik

Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit :

Keadaan pasien saat ini :

Pemeriksaan fisik :
a. Kulit
1. Warna kulit :( ) Pucat ( ) Sianosis
( ) Kemerahan ( ) Kuning
( ) Petichae
2. Turgor :( ) Elastis/ kenyal ( ) Lembab
( ) Kering
3. Edema :

Masalah :

b. Rambut : ( ) Rapuh-kemerahan
( ) Bersinar ( ) Kusam
( ) Tebal ( ) Tipis
Masalah :

c. Mata
1. Sklera :( ) Ikterus ( ) Tidak ikterus
2. Konjungtiva :( ) Anemik ( ) Tidak Anemik
( ) Radang
3. Lensa :( ) Keruh ( ) Tidak Keruh
4. Kelopak mata :( ) Edema ( ) Tidak Edema
 5. Operasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Tanggal operasi :
Masalah :

d. Mulut dan tenggorokan

1. Bibir : ( ) Pucat ( ) Kering
( ) Merah Muda ( ) Basah
( ) Pecah-pecah ( ) Sianosis
( ) Luka/ Radang
2. Mulut/ gusi : Mukosa ( ) Pucat ( ) Merah Muda
( ) Luka/ Radang
( ) Lain-lain ....................................
3. Gigi : ( ) Karies ( ) Karang gigi
( ) Kusam ( ) Bersinar
( ) Prothesa
( ) Jumlah gigi
4. Lidah : ( ) Merah muda ( ) Pucat
( ) Gangguan pengecapan
( ) Luka/ Radang
( ) Lain-lain ..................................................
5. Tonsil : ( ) Membesar ( ) Merah
( ) Pseudomembran
6. Leher : ( ) Kaku kuduk
( ) Kelenjar tyroid : membesar/ tidak
( ) Kel. Limfe leher : membesar/ tidak
( ) Kel Parotis : membesar/ tidak
Masalah :

e. Abdomen
( ) Nyeri lambung
( ) Nyeri tekan di :

( ) Perkusi asites :

( ) Lingkar perut :
Limpa :( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Nyeri tekan
Hati :( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Nyeri tekan
f. Daerah inguinal :

Masalah :

C. Pola eliminasi
Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit :
 Keadaan pasien saat ini :

Pemeriksaan fisik :
a. Abdomen :( ) Supel ( ) Membuncit
Peristaltik usus :( ) Normal ( ) Hyperestaltik
( ) Tidak ada
Massa :( ) Ada ( ) Tidak ada
b. Kandung kemih :( ) Penuh ( ) Kosong
c. Anus :( ) Hemerroid () Luka infeksi
( ) Fistula
Masalah :

D. Pola Aktivitas Latihan

Kebiasaan sehari-hari
a. Keadaan aktivitas sehari-hari :

b. Keadaan Pernafasan :

c. Keadaan jantung :

Keaadaan saat ini :

Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas harian (tingkat kemampuan melakukan aktivitas)
Makan :
Mandi :
Berpakaian :
Kerapihan :
BAB :
BAK :
Mobilisasi di Tempat tidur :
Pindah kursi dorong :
Ambulasi :
Catatan :
1 : Mandiri
2 : Bantuan dengan alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan orang dan alat
 5 : Bantuan penuh
Masalah :

b. Rentang gerak
( ) Bebas ( ) Terbatas, karena :
( )Pembengkakan
( ) Nyeri
( ) Kontraktur
( ) Kelemahan
( ) Kelumpuhan
Otot : ( ) Atrofi ( ) Normal
Masalah :

c. Pernafasan hidung
Mukosa : ( ) Pucat ( ) Merah muda ( ) Merah
( ) Polip ( ) Perdarahan
Septum : ( ) Normal ( ) Bengkak
( ) Prothesa
( ) Lendir : ( ) Banyak ( ) Sedikit
Lain-lain :
Masalah :

d. Torak dan Paru-paru

Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Pergerakan rongga dada : ( ) Peningkatan sternum
( ) Peninggian bahu
Masalah :

e. Jantung
x
Frekuensi denyut jantung : /menit
( ) Kuat ( ) Lemah
( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pengisian darah ke perifer (CRT) : detik
( ) Cepat ( ) Lambat
Tekanan vena jugularis :
Masalah :

f. Alat-alat bantu yang digunakan

( ) Prothesa
( ) Pacemaker
( ) Bantuan untuk mobilisasi
( ) Tracheostomi
E. Pola Tidur dan Istirahat
Kebiasaan sehari-hari/ keadaan sebelum sakit
a. Kebutuhan tidur :

b. Kebutuhan istirahat :
Keadaan saat ini
a. Kebutuhan tidur :

Pemeriksaan fisik (keadaan pasien saat diwawancara)

( ) Segar ( ) Sering menguap ( ) Lesu
( ) Kehitaman di bawah mata ( ) Kesakitan
( ) Lain-lain
Masalah :

F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan saat ini :

Pemeriksaan fisik :
a. Kemampuan Orientasi : ( ) Baik () Disorientasi
b. Kemampuan Mendengar :
Pendengaran : ( ) Baik
( ) Tuli : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Luka
( ) Infeksi
( ) Bengkak
( ) Sakit
( ) Lain-lain
Masalah :

c. Kemampuan Penglihatan
( ) Baik ( ) Buta
( ) Miopi ( ) Hipermetropi
( ) Memakai Kacamata, ukuran kacamata : Dextra :
Sinistra :
( ) Memakai Softlense
 ( ) Berkunang-kunang
( ) Sakit untuk Melihat
( ) Strabismus
( ) Prothese, ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Pupil
Masalah :

d. Kemampuan Menghidu
( ) Baik
( ) Kurang Baik
( ) Tidak Dapat Membau
Masalah :

e. Kemampuan Sensibilitas
( ) Baik
( ) Kesemutan
( ) Anestesia/ Tidak Terasa/ Baal
Masalah :
f. Kemampuan Pengecapan
( ) Baik
( ) Kurang Baik
Masalah :

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan pasien saat ini :

Masalah :

H. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan pasien saat ini :

Masalah :

I. Pola Seksual dan Reproduksi

Kebiasaan sehari-hari :

Keadaan pasien saat ini :

 Pemeriksaan fisik :
a. Payudara
( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Benjolan : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Luka : ( ) Dextra ( ) Sinistra
( ) Lain-lain
Masalah :

b. Genetalia
 Wanita
( ) Pembengkakan
( ) Kelainan Kongenital
( ) Fluor Albus, Warna :
Bau :
( ) Prolap uteri
Keadaan selaput lendir :
Keadaan perineum :

 Laki-laki
Penis dan mulut uretra :
Keadaan testis :

Masalah :
J. Pola mekanisme penyesuaian dan toleransi terhadap stress
Keadaan sehari-hari :

Keadaan saat ini :

Masalah :

K. Pola sistem nilai kepercayaan

Keadaan sehari-hari :

Keadaan saat ini :

Masalah :

Tanda tangan perawat

(........................................)