PEDOMAN ASESMEN PASIEN

1. DEFINISI
a. Asesmen Pasien adalah evaluasi pemeriksa terhadap penyakit
atau kondisi yang didasarkan pada laporan subyektif pasien dari
gejala dan penyebab sakitnya dan penemuan obyektif pemeriksa
termasuk data yang didapatkan melalui pemeriksaan
laboratorium dan radiologi, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
laporan informasi dari anggota keluarga dan anggota tim
perawatan kesehatan yang lain.
b. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,
psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan pasien.
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium
dan pencitraan diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatan pasien.
3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
c. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa
lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
d. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari
proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
e. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
f. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
g. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut.
h. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk
menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan
keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang

1
 berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
j. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan
diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet
khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

2. RUANG LINGKUP
a. Pedoman ini diterapkan kepada semua petugas kesehatan di
rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien gawat
darurat (UGD), pasien rawat inap dan pasien rawat jalan.
b. Pelaksana Pedoman ini adalah tenaga kesehatan medis, perawat,
ahli gizi dan bidan yang bekerja di rumah sakit.

3. TATALAKSANA ASESMEN PASIEN

Kategori Asesmen Pasien meliputi:
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan
rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan
dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan
dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien
dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis,
dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b)
kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi
antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa
dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi.

2
 ASESMEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam

seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada
saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

3
 Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan& eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi&kognisi
Perlu terapi gizi?  Sosio-spiritual

DPJP
 Menulis Resep/alkes dalam lembar RPO  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat/alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/Keperawatan/Dietisien
Mengasesmen ulang medis/keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Perlu HCU / ICU? Ya
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning HCU / ICU

Belum Sembuh ? Meninggal DPJP

Menulissebab kematian

Ya

DPJP
Selesai  Mengisi Form resume medis Prosedur
 Membuat surat rujuk balik/kontrol poli kamar jenazah

4
 ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju

Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1. Pemeriksaan fisik
Prosedur
Tindakan/
DPJP
One Day2.Care Perlu Penunjang? ya
Menulis surat dan
entri work order
tidak
Perlu Tindakan?
ya
3.
tidak
Perlu MRS?
tidak
ya
DPJP Kasus Bedah? DPJP
Menulis resep / Menulis surat permintaan
surat kontrol / ya
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftaran
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) di Sentral

Selesai

5
3.1. ASESMEN MEDIS
A. Identitas pasien
B. Anamnesa meliputi keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat sosial dan
riwayat obat-obatan (alergi).
C. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
1. Survey Primer
Pemeriksaan untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang,
menjaga patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi.
a. Airway dan C Spine Immobilization
Periksa jalan napas, identifikasi adanya tanda
sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah), gunakan
oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway jika
perlu.
b. Breathing
- Periksa pernapasan, pola napas, pergerakan
dinding dada, adanya penggunaan otot bantu
napas
- Hitung respiratory rate. Berikan intervensi jika
ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan <12x/menit) berupa: oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu).
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya
yang mengancam nyawa.
c. Circulation
- Nilai perfusinya, identifikasi tanda
hipoperfusi/hipoksia
- Periksa tekanan darah, nadi dan suhu
- Apakah ada perdarahan, atasi perdarahan yang
mengancam nyawa
- Apakah ada edema atau tidak
d. Disability

6
 - Nilai kesadaran
(Composmentis/apatis/somnolent/sopor/koma)
- Periksa reflex cahaya dan pupil
- Periksa apakah ada kejang atau apakah ada
parese/plegia
- Adakah nyeri, bila ada tentukan derajat nyerinya
e. Exposure: identifikasi adanya fraktur atau luka
f. Resusitasi: lakukan resusitasi jantung paru bila
diperlukan
2. Survey Sekunder
Permeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis
untuk mengidentifikasi masalah pada pasien, mulai dari
kepala sampai kaki.
a. Kepala dan wajah
- Inspeksi: deformitas, asimetrisitas, perdarahan
- Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
- Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks
batuk
- Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda
asing, lensa kontak
- Hidung: deformitas, perdarahan, secret
- Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang
telinga (Battle’s sign)
b. Leher
- Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak
dimobilisasi
- Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis,
penggunaan otot bantu napas, perubahan suara
- Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
c. Dada
- Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaan otot bantu napas
- Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi,
ekspansi paru
- Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam,
inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara
dari luka
- Auskultasi: rhonki, wheezing
d. Abdomen

7
 - Inspeksi: luka, hematoma, distensi
- Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
e. Pelvis dan genitourinarius
- Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior
(SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri,
instabilitas atau krepitasi
- Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus,
darah di meatus uretra
- Palpasi denyut arteri femoralis
f. Ekstremitas/musculoskeletal
- Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal
(protrusion), simetrisitas
- Palpasi: nyeri, krepitasi
- Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur atau
tidak, kecepatan (lambat, normal, cepat)
- Nilai sensasi (saraf motorik)
- Nilai adanya kelemahan/parese (jika tidak ada
kecurigaan fraktur), perintahkan pasien untuk
meremas tangan pemeriksa
- Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada
kecurigaan fraktur)
g. Punggung
- Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang
- Palpasi: luka, fraktur, nyeri
- Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
h. Neurologis
- Tanda vital: nilai apakah ventilasi sudah adekuat
(kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)
- Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
- Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak
simetris
- Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
- Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi cerebri

Tabel 3.1.1 Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

8
 Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
(erangan,teriakan)
Tidak merespons 1
Pergeraka Mengikuti perintah 6
n Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

3. Asesmen medis pada rawat jalan dan rawat inap, sesuai

dengan masing-masing SMF.
4. Setelah pemeriksaan fisik, lakukan pemeriksaan penunjang
yang diperlukan atau sesuai kebutuhan.
5. Tentukan diagnosa dan rencana penatalaksanaan.

9
 3.2 ASESMEN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a) Identitas pasien.
b) Riwayat Kesehatan:
- Keluhan Utama
- Riwayat minum obat/alergi.
- Riwayat kesehatan yang lalu/keluarga.
c) Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan:
 Airway:
 Bebas atau ada sumbatan (gurgling/snoring/crowing).
 Mulut: terkatup trismus/bismus
 Pernafasan: normal atau sesak
 Pergerakan dada: simetris/asimetris
 Pola nafas: takipneu/dyspneu/Ortopneu/Hiperpneu.
 Suara nafas: wheezing/Stridor/Ronchi/Cracles
 penggunaan otot bantu nafas: PCH/Retraksi/Suprasternal
 Suara perkusi paru: Redup/Sonor
 Hitung Respiratory Rate
2. Sistem kardiovaskuler:
 Perfusi: Hangat/kering/Merah/Dingin/Pucat/Basah
 Nadi:Reguler/irregular/kuat/lemah/tidak teraba
 CRT: >3 detik/ <3 detik
 Turgor: cepat/lambat kembali
 Edema
 Jumlah Perdarahan
 Tanda Vital: Tensi/Nadi/ Suhu
3. Sistem Persyarafan:
 Kesadaran: composmentis/apatis/somnolent/sopor/koma,
reflek cahaya
 Gelisah/Restrain/Gelang tali/body jaket
 Pupil: isokor/anisokor
 GCS
 Kejang

10
  Parese/plegia
 Nyeri
4. Sistem Perkemihan:
Alvi:
 Normal
 Perubahan pola BAB
 Distensi abdomen/perkusi abdomen dullness
 Nyeri saat defekasi
 Suara usus hipo/hiperaktif

Uri :

 Normal
 Tidak dapat BAK/nyeri saat akan BAK atau blader penuh
 Keluar urine tanpa disadari/nokturia/tidak mampu
menahan BAK
 Frekuensi BAK apakah lebih sering (tiap 2 jam)
5. Sistem Muskuloskeletal
 Luka (kotor/bersih)
 Fraktur (terbuka/tertutup/deformitas)
 Perdarahan
 Turgor
 Edema
 Kekuatan Otot
6. Periksa Risiko Jatuh, sesuai kriteria MORSE pada pasien dewasa
dan kriteria HUMPTY DUMPTY pada pasien anak.
7. Status Nutrisi (Tidak beresiko malnutrisi/beresiko malnutrisi)
8. Periksa aktivitas Harian Dasar(ADL).

Tabel 3.2.1 Periksa Aktivitas Harian Dasar

Makan/memakai 0=mandiri 1=25% 2=50% 3=75% o Normal

dibantu dibantu dibantu
baju o Kurang
Perawatan
Berjalan 0=mandiri 1=25% 2=50% 3=75%
Diri
dibantu dibantu dibantu
o Konsul
Mandi/Buang air 0=mandiri 1=25% 2=50% 3=75% Rehab
dibantu dibantu dibantu Medik

Total Skor

11
9. Periksa Resiko Kulit (Norton Scale)
Tabel 3.2.2 Periksa Resiko Kulit (Norton Scale)

Parameter Skala Poin Skor Kesimpulan/masalah

pasien

Kondisi Sangat Buruk 1 o Resiko Tinggi

Fisik Dekubitus : <14

Buruk 2

Cukup 3

Baik 4

Kondisi Stupor 1
Mental

Delirium 2

Apatis 3

Komposmenti 4
s

Aktifitas Tirah baring 1

Kursi Roda 2

Dipapah 3

Mandiri 4

Mobilisasi Sulit/Tidak 1
bergerak

12
 Sangat 2
Terbatas

Agak Terbatas 3

Penuh/Full 4

Inkontenen Ngompol, 1
kencing dan
Feces

Biasanya 2
Ngompol
Kencing

Kadang- 3
kadang

Tidak 4
Ngompol

TOTAL

10. Tentukan Trauma Score (GCS).

11. Data Penunjang: EKG, rontgen, laboratorium, dan lainnya
12. Data psikososial, Ekonomi, Spiritual:
 Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang
 kondisi rumah, lantai 1, lantai 2, dll
 Luas Rumah
13. Kenyamanan Nyeri:
 Digunakan skala 1-10
 Kualitas Terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
 Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
 Lokasi
14. Proteksi:
 Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon
 Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
15. Respon Emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang,
gelisah
 Respon kognisi pasien/keluarga: menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

13
1. Ketidakefektifan jalan nafas bisa dari obstruksi (cairan/lidah jatuh ke
belakang/lainnya).
2. Gangguan pola nafas bisa dari nyeri/hipoksia/hipercarbia/asidosis,
gangguan central.
3. Gangguan pertukaran gas bisa dari retensi cairan, kerusakan alveoli.
4. Penurunan curah jantung bisa dari aritmia, kontraktilitas menurun.
5. Gangguan perfusi jaringan perifer/cerebral bisa dari syok, iskemia,
perdarahan otak.
6. Gangguan keseimbangan cairan kurang/lebih bisa dari output
berlebihan, intake yang kurang.
7. Nyeri bisa dari iskemia/infark akut miokardium, terputusnya jaringan.
8. Gangguan termoregulasi hipotermi/hipertermi bisa dari proses infeksi,
dehidrasi, hipermetabolisme.
9. Jatuh/cidera bisa dari kondisi pasien yang gelisah, riwayat sering
jatuh.
10. Infeksi bisa dari adanya tindakan invasive.
11. Gangguan integritas kulit/dekubitus bisa dari penetrasi kulit,
kelembapan kulit yang tinggi.
12. Lain-lain sesuai respon pasien terhadap penyakitnya.

C. INTERVENSI
1. Observasi vital sign dan keluhan pasien
2. Health Education
3. Mengatur posisi
4. Pasang pengaman tempat tidur/stretcher.
5. Membebaskan jalan nafas dengan OPA/NPA/ETTY/infuse.
6. Dengan tim medis, memberikan oksigen /injeksi /infuse.
7. Lain-lain sesuai kasus pasien masing-masing berdasarkan
penyakitnya.

14
 3.3 ASESMEN GIZI

Asesmen gizi adalah suatu kegiatan penilaian resiko malnutrisi pada

pasien rawat inap dan rawat jalan yang dibedakan meliputi beberapa
kegiatan, seperti pada bagian berikut:

a) Skrining Awal IGD Dan Rawat Jalan

Merupakan tahapan penilaian gizi yang dilakukan oleh
perawat.Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang
beresiko, tidak beresiko maupun pasien dengan kondisi
khusus.Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan
kelainan metabolik, hemodialisis, anak, pasien dengan imunitas
menurun, sakit kritis dan sebagainya.Skrining awal IGD dilakukan
pada semua pasien yang berobat ke IGD. Skrining awal rawat jalan
dilakukan pada saat pasien dinyatakan MRS.

15
 a. Skrining gizi dilakukan oleh perawat IGD/perawat Rawat
Jalan dengan menggunakan lembar skrining pasien yang
ada pada blanko asesmen keperawatan IGD/ Rawat Jalan.
b. Cara melakukan asesmen awal dengan menggunakan MST
adalah dengan melakukan wawancara pada pasien atau
keluarga terdekat pasien mengenai:
- Penurunan Berat Badan yang tidak direncanakan atau tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir.
- Penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan,
untuk lebih jelasnya ditampilkan dalam bentuk tabel sebagai
berikut:
Tabel 3.3.1 Form Asesmen Awal Gizi Dengan MST

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan Berat
Badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
- Tidak 0
- Ya 1
2. Apakah asupan makan pasien berkurang
karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan? 0
- Tidak 1
- Ya
Total Skor
Hasil jumlah skor
- Bila skor 0-1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
- bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi.
b) Skrining Awal Rawat Inap
Skrining awal rawat inap dilakukan oleh perawat rawat inap
dengan menggunakan blanko skrining gizi yang ada pada asesmen
keperawatan rawat inap.
a) Skrining dilakukan pada pasien baru 1x 24 jam setelah pasien
masuk ke rawat inap.
b) Metode skrining yang dilakukan adalah dengan menggunakan
MST adalah dengan wawancara kepada pasien atau keluarga
terdekat pasien seperti yang dilakukan pada skrining awal
IGD/Rawat Jalan.
c) Bila skor 0-1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi. Maka
dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu oleh ahli gizi dengan
menggunakan metode Malnutrition Universal Screening Tools
(MUST).

16
d) Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi. Maka dilakukan
skrining ulang oleh ahli gizi dengan menggunakan metode
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) dan dilakukan
dengan asesmen gizi.
e) Ahli gizi melakukan pengecekan ulang, dengan cara mencentang
dan menulis jam pada saat ahli gizi melakukan pengecekan di
kolom di bawah tabel dan kondisi khusus.
f) Jika pasien dalam kondisi khusus maka secara otomatis pasien
langsung dilakukan skrining lanjut oleh ahli gizi.
Berikut blanko skrining gizi awal pasien rawat inap.
Tabel 3.3.2 Form Asesmen Awal Gizi Pasien Rawat Inap

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan Berat
Badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
- Tidak 0
- Ya 1
2. Apakah asupan makan pasien berkurang
karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan? 0
- Tidak 1
- Ya
Total Skor
Hasil jumlah skor
- Bila skor 0-1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi.
- Bila skor ≥ 2, maka pasien beresiko malnutrisi.

g) Pada pasien anak menggunakan metode Strong Kids, dengan

blanko sebagai berikut:
Tabel 3.3.3 Form Asesmen Anak

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan Berat
Badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
- Tidak 0
- Ya 1
2. Apakah asupan makan pasien berkurang
karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan? 0
- Tidak 1
- Ya

17
 Total Skor

Hasil Jumlah Skor :

- 0 = Resiko Rendah.
- 1-3 = Resiko Sedang
- 4-5 = Resiko Berat.
h) Pada pasien anak, jika hasil skrining menunjukkan pasien
beresiko sedang dan berat maka dilakukan skrining ulang, dan
asesmen gizi.

c) Skrining Ulang
a. Adalah pengkajian data terkait gizi yang dilakukan oleh ahli gizi
pada pasien dengan hasil skrining awal “beresiko”.
Skrining ulang ini digunakan untuk mendapatkan,
memverifikasi dan menterjemahkan data yang diperlukan
dalam penentuan diagnosa gizi.
b. Skring ulang pasien dewasa dilakukan pengkajian status gizi
dengan menggunakan skor IMT (Indeks Massa Tubuh) yang
bertujuan untuk mempelajari keadaan gizi pasien sehingga
dapat diketahui apakah kebutuhan gizi pasien telah dipenuhi.
c. Skrining ulang untuk pasien dewasa menggunakan metoda
Malnutrition Universal Screening Tools (MUST), yang terdiri
dari 3 parameter, seperti pada tabel berikut ini:

Tabel 3.3.4 Form Skrining Ulang Pasien Dewasa

Menggunakan Malnutrition Universal Screening Tools
( MUST)

NO PARAMETER SKOR
1. Skor IMT
 IMT > 20 (Obesitas > 30) 0
 IMT 18,5-20 1
 IMT < 18,5 2
2. Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6
bulan terakhir
 BB hilang < 5% 0
 BB hilang 5-10 % 1
 BB hilang > 10 % 2
3. Efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari 0
18
  Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari 2
JUMLAH
Hasil jumlah Skor :
jika hasil 0 : Beresiko Ringan
Jika hasil 1 : Beresiko Sedang
Jika hasil ≥ 2 : beresiko berat
d) Skrining ulang untuk pasien anak menggunakan metode strong kids,
dengan blanko sebagai berikut :
Tabel 3.3.5 Form Skrining Ulang Pasien Anak Menggunakan
Metode Strong Kids

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut:
- Diare ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3
kali/hari dalam 1 minggu terakhir
- Asupan makan berkurang selama 1
minggu terakhir
a. Tidak 1
b. Ya 0
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang -
mengakibatkan pasien beresiko mengalami
malnutrisi ?
a. Tidak 0
b. Ya 2
- Diare kronik ( lebih - Kelainan anatomi
dari 2 minggu) mulut yang
- Penyakit jantung menyebabkan
bawaan kesulitan makan (
- HIV mis: bibir
- kanker sumbing )
- Penyakit hati kronik - Kelainan metabolic
- TB Paru bawaan

- Trauma - Retardasi mental

- Terpasang stoma - Keterlambatan

perkembangan
- Rencana/pasca

19
 operasi mayor
JUMLAH
Hasil Jumlah Skor
1 = Resiko Rendah

1-3 = Resiko Sedang

4-5 = Resiko Berat

e) Seluruh pasien yang dilakukan skrining ulang juga dilakukan

tahapan proses asuhan gizi terstandart (PAGT) dengan menggunakan
formulir asuhan gizi, yang meliputi pengkajian hasil skrining gizi,
asesmen gizi, menentukan diagnosis gizi dan prioritas diagnosis gizi
serta merancang intervensi gizi, serta dilakukan monitoring evaluasi
terhadap intervensi gizi.
- Jika hasil 0: Beresiko rendah/ringan
Pada pasien dengan resiko rendah dilakukan
pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-
langkah proses asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi, dan
dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi setiap 7 hari sekali.
- Jika hasil 1: Beresiko sedang/menengah
Pada pasien dengan resiko sedang dilakukan
pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-
langkah proses asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi, dan
dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi setiap 3 hari sekali.
- Jika hasil ≥ 2: Beresiko tinggi/berat
Pada pasien dengan resiko berat dilakukan
pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-
langkah proses asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi, dan
dilakukan monitoring setiap hari.

Hasil skrining ditulis pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan

Pasien Terpadu) dan dilakukan monitoring sesuai dengan resiko
pasien.

20
 3.4 ASESMEN NYERI
1) Asesemen awal mengenai nyeri dilakukan terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik ataupun rawat inap.
2) Pada anak >9 tahun dan dewasa, asesmen nyeri menggunakan:
a) Numeric Rating Scale

Gambar 3.4.1 NRS (Numerical Rating Scale)

 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakanya.
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intennsitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 1-10.
i. 0 = tidak nyeri.

21
 ii. 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
iv. 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)
b) Wong Baker FACES Pain Scale
Digunakan pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
aktivitas nyerinya dengan angka, maka digunakan wajah
tersenyum-cemberut dan menangis (Wong Baker FACES Pain
Scale)sebagai berikut:
Gambar 3.4.2 Wong Baker FACES Pain Scale

3) Asesmen nyeri dengan kriteria FLACC Behavioural Pain

Assessment Scale digunakan pada:
- Pasien dibawah pengaruh obat anastesi.
- Pasien terintubasi.
- Pasien sakit keras sehingga tidak bisa merespon.
- Belum/tidak mempunyai kemampuan verbal yang baik (neonatus,
anak < 3 tahun, geriatri).
- Pasien koma
3.4.3 Tabel FLACC Behavioural Pain Assessment Scale

KRITERI SKOR NIL

0 1 2
A AI
Face Tidak ada Sesekali Dagu terlihat
(wajah) ekspresi meringis/menge gemetar secara
tertentu atau rutkan kening, berkala
senyum menarik diri, /konstan,
tidak tertarik rahang
mengeras
Legs Posisi normal Gelisah, Menendang/me
(kaki) atau santai khawatir, narik kaki
tegang
Activity Berbaring Menggeliat, Melengkung,
(aktivitas tenang, tegang, kaku atau
) posisi hilirmudik menyentak

22
 normal,
bergerak
dengan
mudah
Cry Tidak ada Mengerang/mer Menangis
(tangis) teriakan intih, sesekali terus,
(terjaga/terti mengeluh menjerit/isak,
dur) mengeluh
Consolab Puas/senang Sesekali Sulit dihibur
ility , santai diyakinkan atau sulit
(bersuara dengar: merasa
) sentuhan/diaja nyaman
k
bicara/dialihka
n
TOTAL SKOR

4) Annamnesa mengenai nyeri meliputi:

- Frekuesi (jarang/hilang/timbul/terus menerus).
- Lama nyeri.
- Kualitas nyeri (sakit/tajam/tumpul/seperti terbakar).
- Ada perjalanan atau tidak.
- Faktor yang memperberat nyeri.
- Faktor yang mengurangi nyeri.
- Lokasi nyeri.
5) Tatalaksana nyeri:
a. Bila skor nyeri ≥ 4, dilakukan penatalaksanaan nyeri oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sesuai SOP yang berlaku.
b. Bila nyeri belum tertangani dalam 2 x 24 jam atau skor nyeri
bertambah menjadi ≥ 7, maka DPJP akan berkoordinasi dengan
divisi nyeri sesuai dengan kasus SMF.
c. Bila nyeri belum terselesaikan atau diperlukan konsultasi lebih
lanjut dengan tim manajemen nyeri untuk penatalaksaan nyeri.
d. Bila skor nyeri telah mencapai ≤ 4, pasien akan dikembalikan
kepada DPJP semula.
6) Berikan edukasi kepada pasien mengenai:
a. Kondisi penyakit dan tatalaksananya.
b. Tujuan manajemen nyeri dan manfaatnya bagi pasien.
c. Pasien dan kelurga dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri.
d. Sarankan pasien untuk patuh dalam menjalani manajemen nyeri
dengan baik.

23
 3.5 ASESMEN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

A. ASESEMEN ANAK

1) Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak

sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2) Amati adanya pergeerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang dilindungi.
3) Tahapan asesmen berupa:
a) Keadaan umum
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar.
 Tonus otot : normal, meningkat, menurun/flaksid.
 Respon kepada orangtua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan.
b) Kepala
 Tanda trauma.
 Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau
menonjol.
c) Wajah

24
  Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
 Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada
 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
 Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur.
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma.
g) Anggota gerak
 Nadi brachialis.
 Tanda trauma
 Tonus otot, pergerakan simetris.
 Suhu dan warna kulit, capillary refill.
 Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.
h) Pemeriksaan neurologis
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksa, merespon terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan.

Tabel 3.5.1 Glasgow Coma Scale Anak

> Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Sk

or
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsangan Terbuka terhadap 2
nyeri rangsangan nyeri 1
Tidak merespon Tidak merespon
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sessuai Menangis terhadap 3
Suara yang tidak dimengerti rangsangan nyeri 2
Tidak merespon Merintih, mengerang 1
Tidak merespon
Perger Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
akan Melokalisir nyeri Menarik diri terhadap 5
Menarik diri dari rangsangan sentuhan 4
nyeri Menarik diri dari 3

25
 Fleksi abnormal rangsangan nyeri 2
Ektensi abnormal Fleksi abnormal 1
Tidak merespon Ektensi abnormal
Tidak merespon

 Skor 13-15 = Ringan

 Skor 9-12 = Sedang.
 Skor 3-9 = Berat

B. ASESMEN WANITA DALAM PROSES MELAHIRKAN

Asesmen yang dilakukan menjelang proses persalinan:

1) Periksa keadaan umum:

- Tensi, nadi, respirasi rate, suhu rectal dan axilar.
- Periksa jantung, paru, dan adanya odema.
2) Status obstetrik:
- Ukur tinggi fundus uteri
- Tentukan letak janin
- Hitung denyut jantung janin.
3) Riwayat persalinan yang lalu
4) Kala I:
- His mulai ada/belum ada
- Ketuban pecah/belum
- Keluar darah/lendir
5) Pemeriksaan dalam:
- Periksa pembukaan
- Denominator

26
 - Panggul.
6) Tentukan diagnosa dan identifikasi penyulit ibu (obstetri/non
obstetri)
7) Kala II: tentukan jenis dan indikasi persalinan
8) Kala III: melahirkan plasenta
9) Kala IV, periksa kembali:
10) Identifikasi bayi baru lahir: berat, panjang, AS, jenis kelamin,
kelainan kogenital, anus, ukur kepala
(RT/Bp/FO/Mo/CD/Caput/Cephal Hematoma).
11) Identifikasi plasenta: lengkap/tidak, berat, ukuran, kelainan,
panjang tali pusat.
12) Periksa perineum: episiotomi ya/tidak, robekan jalan lahir,
tentukan tingkat robekan.
13) Identifikasi penyulit persalinan.

C. ASESMEN PASIEN TERMINAL

Asesmen pasien terminal dilakukan pada pasien dengan kondisi yang

disebabkan oleh cedera atau penyakit dimana terjadi kerusakan organ
multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan saat ini sudah
tidak ada harapan bagi passien untuk sembuh sehingga sangat dekat
dengan peroses kematian. Asesmen pasien terminal meliputi:

1) Diagnosa dan uraian penyakit/kondisi pasien saat ini.

2) Riwayat penyakit/ kondisi sebelumnya
3) Keadaan umum (sedang/jelek/sangat jelek)
4) Kesadaran (CM/Apatis/delirium/somnolen/sopor/koma)
5) Tanda-tanda vital (TD/Nadi/RR/Suhu/Saturasi/Koma)
6) Skala nyeri
7) Tahap pasien menjelang ajal (menolak/ marah/ menawar/ depresi/
menerima)
8) Tanda-tanda klinis menjelang kematian:
a) Kurang/tidak responsif

27
 b) Nadi cepat dan melemah
c) Pernafasan tidak teratur, dangkal atau ngorok
d) Kulit pucat
e) Ekstremitas dingin
f) Defekasi dan atau berkemih tidak sengaja
g) Mata tidak respon cahaya
h) Penurunan tonus otot
9) Kebutuhan spiritual pasien/keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan.

3.6 ASESMEN RESIKO JATUH

Asesmen risiko jatuh mulai dilakukan pada saat pasien mulai dirawat, saat
terdapat perubahan kondisi pasien dan saat pasien dipindahkan dari suatu
ruangan keruangan yang lain.
Etiologi Jatuh:
i. Ketidak sengajaan
ii. Gangguan gaya berjalan/keseimbangan
iii. Vertigo
iv. Serangan jatuh (drop attack)
v. Gangguan kognitif
vi. Hipotensi postural
vii. Gangguan visus
viii. Tidak diketahui

1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:

a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard

28
  Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh“ pada panel informasi
pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan tabel Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Tabel 3.6.1 Morse Fall Scale

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
Tidak 0
sekunder(≥2 diagnosis
medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh

29
  Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Tabel 3.6.2 Humpty Dumpty
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
7 tahun – 13 tahun 2
Umur Lebih 13 tahun 1
Laki-laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
anorexia, syncope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi
Gangguan 2
sekitar
Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir
1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita
4
yang ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat
Faktor 3
bantu/bayi balita dalam ayunan
Lingkungan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Respon
terhadap
Lebih dari 48 jam/tidak ada
pembedahan, 1
respon
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, 3
diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya/tanpa
1
obat
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
30
 ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
a. Tatalaksana risiko jatuh:
- Pasien dengan risiko rendah, lakukan perawatan yang baik.
- Pasien dengan risiko sedang, perawatan sesuai standar fall dan
intervensi pencegahan.
- Pasien dengan risiko tinggi, perawatan sesuai dengan risiko tinggi
jatuh dan intervensi pencegahan.

b. Pencegahan risiko jatuh:

- Anjurkan pasien untuk minta bantuan yang diperlukan.
- Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki anti slip.
- Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas hambatan.
- Pastikan lorong bebas hambatan.
- Tempatkan alat bantu seperti walker/kursi roda/tongkat dengan
jangkauan pasien.
- Pasang bed site reel/pagar tempat tidur.
- Memastikan tempat tidur/brankard dengan posisi roda terkunci.
- Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran.
- Mengamati kondisi lingkungan pasien yang tidak aman dan segera
laporkan perbaikan.
- Observasi/mengawasi pasien risiko jatuh saat di daerah
diagnostik/terapi.
- Memastikan bedsite reel/pagar tempat tidur saat pasien diangkut
dengan brankard/tempat tidur.
- Informasi/edukasi pasien/keluarga mengenai pencegahan pasien
risiko jatuh.
- Kolaborasikan dengan keluarga/pasien untuk meminta bantuan
saat dibutuhkan.
- Pastikan pasien memasang gelang dengan label risiko jatuh
(warna kuning).

31
D. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning). Bagian subyektif (S) : berisi
informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan
oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-
gejala (riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ.
a. Bagian objektif (O) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,
tes-tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan
seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana
berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP

32
 adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan
medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta
asuhan pasien.

E. DOKUMENTASI
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis
merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan
pasien.Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan
tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik
adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki
suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pasien meliputi: informasi
yang tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

33