PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM OBI

Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

PRO JUSTISIA
Nomor Surat Keterangan VeR: 267/445/2024

I. Surat Permintaan Ver ------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : Ver/07/II/2024/Sek Obi ---------------------------------------

(SPV)
b) Tanggal dan Waktu SPV di : Tanggal enam belas bulan Februari tahun dua ribu
terima dua puluh empat, pukul enam belas lewat sepuluh
menit Waktu Indonesia Timur. ----------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Polisi Daerah Maluku Utara,
-------------------------------
Resor Halmahera Selatan, Sektor Obi.
-----------------
Penyidik atas nama, Muhammad Adnan Nijar, S.H--
Inspektur Polisi Dua NRP. 82030430 -------------------
II. Laporan Visum et Repertum
a) Identitas Pasien/Korban (KTP, SPV, SIM, Passport)

1. Nama Korban : Saripa Nur Hasanah Bin Taher ---------------------------

2. Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------
3. Umur : Empat puluh tahun
-------------------------------------------
4. Pekerjaan : Guru -------------------------------------------------------------
5. Alamat : Desa Soligi ---------------------------------------------------
Kecamatan Obi Selatan ------------------------------------
Kabupaten Halmahera Selatan ---------------------------
6. Agama : Islam
-------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan

1. Anamnesis : ---------------------------------------------------------------------

Pasien datang ke IGD RSU Obi pada tanggal enam belas bulan dua tahun dua ribu
dua puluh empat pukul enam belas lewat sepuluh menit waktu Indonesia timur
dengan keluhan memar,bengkak, dan nyeri pada bagian kepala, leher, punggung,
dan tangan kiri. Pasien mengaku mendapat kekerasan pada malam sebelumnyai.
Pasien lalu membuat laporan di polsek Obi dan dirujuk ke RSU Obi untuk mendapat
perawatan lebih lanjut serta pemeriksaan medis untuk kepentingan visum..
----------------------------
2. Pemeriksaan Fisik : ---------------------------------------------------------------------

i. Kesadaran : Sadar ------------------------------------------------------------

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

ii. Tekanan Darah : Seratus tiga puluh per tujuh puluh enam milli-meter
air raksa.
--------------------------------------------------------
iii. Denyut Nadi : Sembilan puluh kali per menit.
-----------------------------
iv. Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit. -----------------------------

v. Suhu Badan : Tiga puluh enam koma dua derajat Celsius. ----------

vi. Penampilan : Pasien datang menggunakan baju kemeja berwarna

oren dan celana panjang berbahan kulot berwarna
sama dengan baju. -------------------------------------------
vii.Hasil pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------

 Kepala : Tampak luka memar pada kepala bagian kiri diatas-

telinga kiri dengan panjang dua sentimeter dan
lebar
satu sentimeter. Luka berwarna merah kebiruan,----
terdapat pembengkakan, nyeri tekan, tidak terdapat

 Telinga perdarahan aktif.----------------------------------------------

: Tampak luka gores pada daun telinga kiri sebelah---
atas dengan panjang nol koma tiga sentimeter, luka
berwarna kemerahan, tidak terdapat perdarahan----
aktif.--------------------------------------------------------------
 Mata : Terdapat luka gores pada kelopak mata kanan-------
dengan panjang nol koma lima sentimeter, luka------
berwarna kemerahan, tidak terdapat perdarahan----
aktif.--------------------------------------------------------------
 Hidung : 1. Tampak luka gores pada hidung sebelah kanan--
bagian atas dengan panjang satu sentimeter, luka--
berwarna kemerahan, tidak ada perdarahan aktif----
dari luka.--------------------------------------------------------
2. Tampak luka gores pada hidung sebelah kanan
bagian bawah dengan panjang nol koma lima
sentimeter, luka berwarna kemerahan, tidak ada
perdarahan aktif dari luka.---------------------------------
 Pelipis kanan : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Pelipis kiri : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Pipi kanan : Tampak luka gores pada pipi bagian bawah (garis--
rahang) dengan panjang nol koma
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

delapan------------
sentimeter, luka berwarna merah kebiruan,
tidak-----
terdapat perdarahan aktif.----------------------------------
 Pipi kiri : Terdapat luka gores pada pipi dibawah telinga
kiri---
dengan panjang lima sentimeter, luka
berwarna------
kemerahan, tidak terdapat perdarahan aktif.
----------
 Mulut : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Leher : 1. Tampak luka gores pada leher bagian kanan,------
dengan panjang dua sentimeter, berwarna merah
kebiruan, terdapat pembengkakan, nyeri tekan,
tidak ada perdarahan
aktif.-----------------------------------------
2. Tampak luka gores pada leher depan bagian
bawah kanan dengan panjang nol koma lima
sentimeter, luka berwarna merah kebiruan, tidak
terdapat perdarahan aktif. ---------------------------------
 Bahu kanan : Tampak luka gores pada pundak kanan dengan
panjang tiga sentimeter, luka berwarna kemerahan,
tidak terdapat perdarahan aktif. --------------------------
 Bahu kiri : Tidak tampak luka.
 Punggung kanan : Terdapat luka memar pada punggung kanan
bagian atas dengan panjang tujuh sentimeter dan
lebar lima sentimeter, berwarna merah kebiruan,
tidak terdapat pembengkakan serta perdarahan
aktif. Terdapat luka gores pada punggung atas
bagian tengah, dengan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter,
berwarna kemerahan, tidak terdapat perdarahan
aktif. ----------------------------------
 Punggung : Tampak luka memar pada punggung atas dengan
panjang dua belas sentimeter dan lebar lima
sentimeter, luka berwarna merah kebiruan, terdapat
nyeri, tidak terdapat perdarahan aktif.
-------------------
 Tangan kanan : Tampak luka memar pada pergelangan tangan
kanan dengan panjang empat koma lima
sentimeter dan lebar tiga sentimeter, luka berwarna
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

merah kebiruan, terdapat pembengkakan, nyeri

tekan, tidak terdapat perdarahan
aktif.-----------------------------------
 Tangan kiri : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Dada kiri : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Perut : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Kaki : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
 Alat kelamin : Tidak tampak luka.
-------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena ke-
terbatasan fasilitas. ------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja : 1. Multiple facial and body trauma ----------------------
a. Penyebab damage yang : Luka memar dan gores pada kepala, mata, hidung,
langsung leher, punggung, dan tangan.
-----------------------------
b. Penyebab yang : Persentuhan benda tajam dan tumpul.
mendasari --------------------------------------------------------------------
------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : Dilakukan PEMBERIAN obat-obatan antibiotik dan
anti nyeri. --------------------------------------------------------
6. Prognosis dari : Dubia (ragu-ragu). --------------------------------------------
damage/penyakit

III. Kesimpulan
Pada pemeriksaan pasien perempuan berusia empat puluh tahun ini ditemukan luka
memar dan bengkak pada kepala bagian kanan. Luka gores pada kelopak mata kanan.
Luka gores pada daun telinga kiri. Beberapa luka gores pada hidung bagian kanan. Luka
gores pada pipi bagian kanan. Luka gores pada pipi bagian kiri. Beberapa luka gores pada
leher. Luka memar dan bengkak pada punggung bagian atas. Luka gores dan memar pada
lengan kanan. Cedera ini dapat menimbulkan gangguan yang berarti dalam pekerjaan
sehari-hari. -
IV. Penutup
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Umum Obi, tanggal enam belas
dikeluarkan VeR bulan Februari tahun dua ribu dua puluh
empat.-------------
b) Nama Lengkap Dokter : dr. Joko Syuhada Pinem ----------------------------------
Pemeriksa dan NRPTT NRPTT. 30.5.04.23.01.039
--------------------------------
c) Tanda Tangan :

(Akhir dari surat keterangan)