MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MALAYSIA

MERENTAS DESA MSSM TAHUN 2023

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN MERENTAS DESA MSSM 2023

NAMA ATLET :

NO. K/P : WARGANEGARA :

SEKOLAH : KONTINJEN :

Tinggi : ………………..cm Berat : …………kg IBM : ……………….

A. PENGAKUAN ATLET

Adakah anda mengidap:

YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
1. Sakit Lelah (Asthma)
-----------------------------------------
2. Batuk Kering/ Tibi
-----------------------------------------
3. Lain-lain penyakit paru-paru
-----------------------------------------
4. Pening Kepala
-----------------------------------------
5. Sawan (Fits)
-----------------------------------------
6. Darah Tinggi
-----------------------------------------
7. Penyakit-penyakit lain atau
kecederaan diri yang mudarat
-----------------------------------------
B. KEADAAN PANCA INDERA
BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
1. Rasa (Taste)
-----------------------------------------
2. Bau (Smell)
-----------------------------------------
3. Sentuhan (Touch)
-----------------------------------------
4. Penglihatan (Vision)
-----------------------------------------
5. Pendengaran
-----------------------------------------

C. PEMERIKSAAN NADI Catatan doktor

1. Kadar seminit Biasa Tidak Biasa -------------------------------------------

(Rate per minute)

2. Sifat denyutan Biasa Tidak Biasa -------------------------------------------

nadi (Character)

D. PEMERIKSAAN JANTUNG

1. Saiz Jantung Biasa Tidak Biasa ----------------------------------------------

2. Bunyi Jantung Biasa Tidak Biasa -------------------------------------------

3. Rentak Biasa Tidak Biasa ------------------------------------------

(Rhythm)

4. Adakah terdapat murmur

atau lain-lain bunyi luar
biasa Biasa Tidak Biasa ------------------------------------------

E. Pelajar ini adalah LAYAK / TIDAK LAYAK untuk mengambil bahagian di Kejohanan
Merentas Desa MSS Malaysia 2023.

F. Catatan:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….

Cop Rasmi
Pegawai Perubatan