CONTOH FORMAT
DAN
-------- Pada hari ini kamis Tanggal delapan Februari dua ribu tujuh (08-02-2007),
pukul 10.00 WIB bertempat di Kantor PT. ASAL UNTUNG Tbk. Jl. Raya Puncak
nomor 211, Cipayung, Bogor, kami masing-masing : --
------ 1 Nama :
.
------ Jabatan : KETUA T EAM B
f
PERTANYAAN : JAWABAN :
1. Apakah pada saat sekarang ini saudara dalam keadaan sehat baik
jasmani maupun
rohani?--------------------------------------------------------------------------
-------------- .Ya, pada saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan
1. rochani..................................................................................
---------------- ........................
- ..............................................................................................
..............
2. Saudara pada hari ini akan diperiksa sehubungan kasus kehilangan satu
perangkat Komputer Acer yang terdiri TV monitor 15 inch, CPU, Printer,
Key Board dan Stabilizer dan satu buah tas kerja milik Sdr. Achmad
ridwan di kantor Kabag PERSONALIA PT. ASAL UNTUNG Tbk, pada
tanggal tanggal 7 Pebruari 2007 sekitar pukul 22.00 WIB
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Apakah saudara bersedia memberikan keterangan ?
-------------------------------
-------------3. Saya bekerja di PT. Asal Untung sejak tahun 2004 sebagai
anggota
Satpam------------------------------------------------------------------
5. Sdr. Terangkan dari jam berapa dengan siapa, pada malam tersebut
melaksanakan tugas dinas
malam?----------------------------------------------------------
-------------- Pada 7 februari 2007 saya mendapat giliran piket dari pukul
5. 20.00 wib. Sampai dengan pukul 08.00 wib tanggal 8
februari 2007, dengan Komandan Regu Bpk. Dulhadi
bersama-sama 5 anggota satpam
lainnya------------------------------------------------------
------------- Ya, Saya ingat Budiyono waktu itu memakai topi warna
11.----------- hitam.--------------------------------------------------------------------------
- -------
-------- Setelah Berita Acara ini selesai dibuat, kemudian dibaca kembali oleh
pihak yang diperiksa dan menyatakan setuju pada semua keterangannya yang
tertulis tersebut diatas, untuk menguatkan semua keterangannya diatas, yang
diperiksa membubuhkan tandatangannya dibawah
ini.---------------------------------------------------
EDDY SUPRIYANTO
6
1.TEAM B 2.ANGGOTATEAM B
7
-------- Pada hari ini kamis Tanggal delapan Februari dua ribu tujuh (08-02-2007),
pukul 10.00 WIB bertempat di Kantor PT. ASAL UNTUNG Tbk. Jl. Raya Puncak
nomor 211, Cipayung, Bogor, kami masing-masing : --
------ 1 Nama :
.
------ Jabatan : TEAM B
------ 2 Nama :
.
------ Jabatan : TEAM B
PERTANYAAN : JAWABAN :
1. Apakah pada saat sekarang ini saudara dalam keadaan sehat baik
jasmani maupun
rohani?--------------------------------------------------------------------------
-------------- .Ya pada saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan
1. rochani..................................................................................
---------------- .........................
- ..............................................................................................
..............
-------------3. Saya masuk bekerja di Pt. Asal Untung pada tahun 2003 di
tempatkan di bagian marketing, kemudian pada tahun
2004 di tugaskan sebagai staff bagian personalia sampai
sekarang.---------------------------------------------------------------------
-------
5. Apa yang Sdr. kerjakaan pada saat Sdr. Kerja lembur tanggal 7 February
2007.---------------------------------------------------------------------------------------------
---------
7. Dimana Sdr. bersama Bpk. Achmad Ridwan dan Bpk. Imam Solichin
pada jam 22.00 saat diperkirakan terjadi peristiwa kehilangan satu
perangkat Komputer Acer yang terdiri TV monitor 15 inch, CPU, Printer,
Key Board dan Stabilizer dan satu buah tas kerja milik Sdr. Achmad
ridwan .--------------------------------------------------------
11 Apa tindakan yang dillakukan oleh Sdr. Dulhadi selaku DanRu Satpam
. setelah mengetahui laporan tersebut?
-----------------------------------------------------
------------- Cukup.
15.
-------- Setelah Berita Acara ini selesai dibuat, kemudian dibaca kembali oleh
pihak yang diperiksa dan menyatakan setuju pada semua keterangannya yang
tertulis tersebut diatas, untuk menguatkan semua keterangannya diatas, yang
diperiksa membubuhkan tandatangannya dibawah
ini.---------------------------------------------------
FIRMAN
1.TEAM B 2.ANGGOTATEAM B
12
-------- Pada hari ini kamis Tanggal delapan Februari dua ribu tujuh (08-02-2007),
pukul 10.00 WIB bertempat di Kantor PT. ASAL UNTUNG Tbk. Jl. Raya Puncak
nomor 211, Cipayung, Bogor, kami masing-masing : --
------ 1 Nama :
.
------ Jabatan : KETUA TEAM B
PERTANYAAN : JAWABAN :
1. Apakah pada saat sekarang ini saudara dalam keadaan sehat baik
jasmani maupun
rohani?--------------------------------------------------------------------------
-------------- .Ya, pada saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan
1. rochani..................................................................................
---------------- ........................
- ..............................................................................................
..............
2. Saudara pada hari ini akan diperiksa sehubungan kasus kehilangan satu
perangkat Komputer Acer yang terdiri TV monitor 15 inch, CPU, Printer,
Key Board dan Stabilizer dan satu buah tas kerja milik Sdr. Achmad
ridwan di kantor Kabag PERSONALIA PT. ASAL UNTUNG Tbk, pada
tanggal tanggal 7 Pebruari 2007 sekitar pukul 22.00 WIB
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Apakah saudara bersedia memberikan keterangan ?
-------------------------------
14
-------------3. Saya bekerja di PT. Asal Untung sejak tahun 2000 sebagai
Staf Bagian Gudang, kemudian semenjak 2002 diangkat
sebagi kepala Gudang PT. Asal Untung Bogor sampai
sekarang---------
-------------- Saat itu saya melihat ada tumpukan barang lain yang tidak
6. seperti biasanya, setelah saya periksa ternyata adalah satu
---------------- unit Komputer Acer yang terdiri TV monitor 15 inch, CPU,
---------------- Printer, Key Board dan Stabilizer dan satu buah tas yang
-- berisi jaket.
-----------------------------------------
-------------7. Tidak,---------------------------------------------------------------------------
---------------- -----------------------------------------------------------------------------------
---------------- -------------
--
-------- Setelah Berita Acara ini selesai dibuat, kemudian dibaca kembali oleh
pihak yang diperiksa dan menyatakan setuju pada semua keterangannya yang
tertulis tersebut diatas, untuk menguatkan semua keterangannya diatas, yang
diperiksa membubuhkan tandatangannya dibawah
ini.---------------------------------------------------
Yang memberikan
keterangan,
GUGUM GUMIWA
I. DASAR
a. Laporan Nomor : / / / /2007, tanggal 7 Pebruari 2007,
tentang perusakan kantor PT. ASAL UNTUNG TBK. Bogor pada tanggal 7
Pebruari 2007 sekitar pukul 10.00 WIB
b. Surat Perintah Direksi Nomor : / / /2007, tanggal 8
Pebruari 2007, untuk melakukan Pemeriksaan perkara perusakan kantor
PT. ASAL UNTUNG TBK. Bogor pada tanggal 7 Pebruari 2007 sekitar
pukul 10.00 WIB
II. PERKARA
Perkara perusakan kantor PT. ASAL UNTUNG TBK. Bogor pada tanggal 7
Pebruari 2007 sekitar pukul 10.00 WIB oleh oknum-oknum Karyawan PT.
ASAL UNTUNG TBK. Bogor yang melakukan demo, diduga digerakkan oleh
ASEP SUKARYA, karyawan PT. ASAL UNTUNG Tbk. selaku Pendiri/Ketua
FPBAS,sebagaimana yang diatur dalam Pasal ………………. Peraturan
Karyawan PT. ASAL UNTUNG Tbk.
III. TEMUAN:
Bersama ini dilaporkan Temuan berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Klarifikasi
sehubungan dengan adanya Laporan perusakan kantor PT. ASAL UNTUNG
TBK. Bogor, oleh oknum-oknum Karyawan PT. ASAL UNTUNG TBK. Bogor
yang melakukan demo, diduga digerakkan oleh ASEP SUKARYA,
Pendiri/Ketua FPBAS, pada tanggal 7 Pebruari 2007 sekitar pukul 10.00
WIB, diperoleh fakta sebagai berikut:
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
a) ……………………………………………………………
…………....................
………………………………………………………………………………………
........................................................................................................
...............
b) ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
........................................................................................................
...............
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
a) ………………………………………………………………………...................
...
………………………………………………………………………………………
19
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
a) ………………………………………………………………………...................
...
………………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
a) ………………………………………………………………………...................
...
………………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
a) ………………………………………………………………………...................
...
………………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
20
c) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Menerangkan :
d) ………………………………………………………………………...................
...
………………………………………………………………………………………
e) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1. KESIMPULAN
Berdasarkan temuan tersebut diatas, dapat diambil kesimpulkan bahwa :
h. Bahwa …………............
………………………………………………………………
……………………………............
………………………………………………………
i. Bahwa ...........……..…..................
……………………………………………………
…………………………………………...........…………………………………………
j. Bahwa ...........……..……………...............
…………………………………………
……………………………………………………..........………………………………
2. REKOMENDASI.
a. Masalah Demonstrasi :
c) ......................................................................................
..............................
d) ......................................................................................
..............................
2) GATOT
SETIADI..........................................................................
a) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
b) ...............................................
c) ...............................................
1. …………………….
1. …………………
….
2. …………………
….
3. …………………
23
….
4. …………………
….
5. …………………
….
6. …………………
….
7. …………………
….
8. …………………
….
9. …………………
….
10. …………………
…
11. …………………
…