RS.

KASIH INSANI SUKATANI

Jl. Raya Pilar sukatani No.9 Karang sentosa Karang Bahagia
Bekasi Telp. 021- 89161099, Email : rskasihinsani,skt@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : …………………..202

NO JENIS NAMA RUANG JUM

MAKANAN LAH
201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212
1 Makanan
Biasa (MB)
2 Makanan
Lunak (ML)
3 Bubur
Kasar lauk
lembek
(BKLL)
4 Makanana Diet:
a. Diabetes
(DM)
b. Rendah
Lemak
(RL)
c. Rendah
Purin
(RP)
d. Tinggi
Karbo
tinggi
Protein
(TKTP)

Mengetahui
PETUGAS GIZI PETUGAS JAGA

………………………. …………………………
 RS.KASIH INSANI SUKATANI
Jl. Raya Pilar sukatani No.9 Karang sentosa Karang Bahagia
Bekasi Telp. 021- 89161099, Email : rskasihinsani,skt@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN VK, NIFAS DAN ICU

Tanggal : …………………..202

NO JENIS MAKANAN NAMA RUANG JUMLAH

101 102 103 104
1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML)
3 Bubur Kasar Lauk Lembek (BKLL)
4 Makanan Diet:
a. Diabetes (DM)
b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Purin (RP)
d. Tinggi Karbohidrat tinggi Protein
(TKTP)
Mengetahui
PETUGAS GIZI PETUGAS JAGA

………………………. …………………………

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN VK, NIFAS DAN ICU

Tanggal : …………………..202

NO JENIS MAKANAN NAMA RUANG JUMLAH

101 102 103 104
1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML)
3 Bubur Kasar Lauk Lembek (BKLL)
4 Makanan Diet:
a. Diabetes (DM)
b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Purin (RP)
d. Tinggi Karbohidrat tinggi Protein
(TKTP)
Mengetahui
PETUGAS GIZI PETUGAS JAGA

………………………. …………………………
 RS.KASIH INSANI SUKATANI
Jl. Raya Pilar sukatani No.9 Karang sentosa Karang Bahagia
Bekasi Telp. 021- 89161099, Email : rskasihinsani,skt@gmail.com