PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADATUA
Jln. Poroskadatua No. U.009Kode Pos:93752 Email :
pusk.kadatua@gmail.com Telp. 085292212628 Faksmile
(0402) ……….

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

No RM : Tanggal, Jam :
Nama : Alamat :
Usia : Jenis Kelamin :

Nama Ruang
No. JENIS MAKANAN
Ruang pria Ruang wanita persalinan Jumlah
1. MakananBiasa (MB)
2. MakananLunak (ML)
BuburKasarLaukLunak
3.
(BKLL)
3. Makanan Diet :
a. Diabetes Melitus (DM)
b. RendahLemak (RL)
c. RendahGaram (RG)
d. RendahPurin (RP)
e. Tinggi Energi Tinggi
Protein (TETP)
f.
g.
h.

Mengetahui : PETUGAS JAGA :

DOKTER JAGA

……………………………… …………………………….
NIP. NIP.