Format Buku Register

Hari / Tanggal :

No Nama Pasien Nama ortu Alamat BB/TB TTL dan Umur Keluhan Hasil Keterangan

PANDUAN INTERNAL PROGRAM GIZI PUSKESMAS TEMPURSARI 49

 Rekapitulasi Konseling Gizi Harian Pasien

Tanggal ………………………………………….

NO JENIS KONSELING DIET JML TOTAL

RAJAL RINAP

1 DIET SEIMBANG

a. Makanan Sehat Balita

b. Makanan Sehat Ibu Hamil

c. Makanan Sehat Ibu Menyusui

d. Makanan Sehat Lansia

2 DIABETES MELITUS

3 RENDAH PROTEIN

4 RENDAH LEMAK

5 DM RP

6 BAHAN MALANAN PENUKAR

7 RENDAH GARAM

8 LAIN-LAIN

JUMLAH

PANDUAN INTERNAL PROGRAM GIZI PUSKESMAS TEMPURSARI

50
 Rekapitulasi Pasien Yang Mendapatkan Konseling Gizi per bulan
Bulan :

Pasien
NO JENIS DIET Total %
Rajal Rinap

1 DIET SEIMBANG

2 DIABETES MELITUS

3 RENDAH PROTEIN

4 RENDAH LEMAK

5 DM RP

6 BAHAN MALANAN PENUKAR

7 RENDAH GARAM

8 DIET LAMBUNG

9 Lain-lain

JUMLAH
 Formulir Perencanaan Makanan Pasien Rawat Inap

Tanggal :

No Makanan Satuan Jumlah Harga Total

Mengetahui,

(……………………………)
Tenaga Gizi puskemas

Formulir Permintaan Makanan Pasien Rawat Inap

Hari :
Tanggal :

NO JENIS MAKANAN PASIEN

1 Makanan Biasa

2 Makanan Khusus
Lunak
Diet

JUMLAH

………………….,…………………20….
Mengetahui
 Laporan Biaya Makan Orang Per Hari

BULAN :
TGL JUMLAH PASIEN JUMLAH BIAYA BIAYA ORANG/Hr

Jumlah

Tempursari,……………….200….
Penanggung jawab
 KARTU MONITORING
PENERIMA PMT-PEMULIHAN BAGI BALITA GIZI BURUK
PUSKESMAS : PULUNG

I ANAK : II ORANG TUA

NAMA : a. BAPAK
ALAMAT : NAMA :
TANGGAL LAHIR : UMUR :
UMUR : ALAMAT :
BERAT BADAN : PENDIDIKAN :
TINGGI BADAN : PEKERJAAN :
STATUS GIZI : STATUS EKONOMI : GAKIN / NON GAKIN
PENYAKIT PENYERT:
BBL :
UMUR PMT
NO TANGGAL BB TB STATUS GIZI
(Bln) JENIS JUMLAH

II

III
ZI BURUK

b. IBU
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

TANDA TANGAN
PERMASALAHAN
ORANG TUA

Pulung,
PELAKSANA GIZI

ESTI PERTIWI
NIP. 10840526 200903 2 002
 LAPORAN PMT IBU HAMIL KEKURANGAN ENERGI KRONIS (KEK)
TAHUN : 2018

PUSKESMAS : PULUNG
SUMBER DANA :
JENIS PMT :

Umur Umur Status Awal Bulan Ke- I Bulan Ke- II Bulan Ke- III
No Nama Ibu Alamat ( Thn) Kehamilan LILA BB TFU LILA BB TFU LILA BB TFU LILA BB TFU Keterangan
TGL TGL TGL
( cm ) ( Kg ) ( Cm ) ( cm ) ( Kg ) ( Cm ) ( cm ) ( Kg ) ( Cm ) ( cm ) ( Kg ) ( Cm )

10

11

12

13

14

KEPALA
PUSKESMAS PULUNG PELAKSANA GIZI

dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 10840526 200903 2
 FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam

Medik

Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/m²
Tinggi Lutut : cm LILA : cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Pola makan :
Asupan gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri
Perkembangan data laboratorium terkait gizi
Perkembangan fisik/klinis
Perkembangan asupan makan
Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
Perkembangan diagnosis gizi
 FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

Nama : Umur : Nama Orang Tua :

Diagnosa Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
umur : th bl
BB : kg BB/U : %
TB : cm TB/U : %
LILA : cm BB/TB : %
LK : cm LILA/U : %
BB Ideal : kg
Biokimia
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
Telur
Susu sapi & Produk turunannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Pola Makan
Total Asupan

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi :
Energi (kkal)
Protein :

Cairan :
Protein (g)

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

(…………………………………………)
Tenaga Gizi Puskesmas
 FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medik :

Diagnosis medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf

Perkembangan Antropometri
1 Perkembangan fisik/klinis
2 Perkembangan data laboratorium
3 Perkembangan asupan makan
4 Perkembangan diagnosis gizi
 Formulir Food Frequency (FFQ)

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

No. Rekam Medik RIWAYAT GIZI Tanggal
Jenis L/P Umur th. TB cm Berat Badan
Nama Ideal
Kg Kg

Agama PENDIDIKAN Aktivitas Daerah asal

TK SD SMP SMA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis

Diet
Pemerikasaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/Tidak Suka
Keterangan lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
lebih 1x sehari

1x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1x seminggu

Tdk pernah

Lebih 1x sehari

1x sehari

3-6 x seminggu

1-2x seminggu

Kurang 1x seminggu

Tdk pernah
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu Tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/otak/usus/Paru2 Margarin/mentega
Telor ayam/bebek Teh manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
sayuran kacang -kacangan Dll (bisa diisi sesuai
kebutuhan)
 Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 jam) sebelum sakit sebelum dirawat

Makan Pagi Banyak Selingan Pagi Banyak

gr URT gr URT

Makan Siang Banyak Selingan Sore Banyak

gr URT gr URT

Makan Malam Banyak Selingan Malam Banyak

gr URT gr URT

Kal Prot Lemak KH Ca Fe Vit A Vit B1 Vit C

gr gr gr gr mg SI mg mg
Rata-rata
sehari
RDA
Sikap pasien terhadap diet
Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet
Tanggal Dietisien Tanda tangan
 LAPORAN PERKEMBANGAN GIZI BURUK PUSKESMAS TEMPURSARI
BULAN : TAHUN:

Sex Tgl. Tgl.Lahir Nama Ortu Peny. BB TB Umur NILAI Z_SCORE STATUS GIZI
NO NAMA Alamat Pekerjaan Ortu G/NG
L=1, P=2 Timbang Tgl Bln Thn Bapak Ibu Penyerta
(kg) (cm) (bln) BB / U TB / U BB / TB BB / U TB / U

A. BALITA DAPAT PMT Z-Score S. S. Jangkun

Kurang Kurang Normal Lebih Z-Score Pendek Pendek Normal g
1 ANDREA DAYU 1 8 25 6 2013TEGALREJO/MELATI JUMADI MISNANTI TANI/IRT G 0 9.6 86 34 -3.17 -2.42 -2.78 Gizi Buruk 1 Pendek 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
…. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - -
1 0 0 0 0 1 0 0
B. BALITA TIDAK DAPAT PMT
1 DAVA AJI AVRIL 1 4 25 1 2015 KALIULING AJI MULYADI TRIWIYANTI TANI/IRT NG 0 7 77.0 15 -3.44 -0.84 -4.26 Gizi Buruk 1 Normal 1
2 - - - - - -
3 SONY ARGA 1 5 15 8 2013
PUNDUNGSARI/MELATI TONI YEYEN PETANI/IRT NG 0 9.3 81.2 32 -3.25 -3.44 -1.88 Gizi Buruk 1 Sangat Pendek 1
… 0 - - - - - -
2 0 0 0 1 0 1 0
C. GIZI BURUK BARU BULAN INI
1 - - - - - -
2 NASYWA 2 8 21 5 2013 TEGALREJO SUYUD ADI ENDANG TANI/IRT NG 9.5 86 35 -3.00 -2.22 -2.39 Gizi Kurang 1 Pendek 1
3 naswa angelia 2 13 7 7 2014 TEMPURSARI SUHERMAN HENIK SWASTA NG 7.7 73 22 -3.11 -3.69 -1.49 Gizi Buruk 1 Sangat Pendek 1
…… Iqbal 1 15 1 6 2013 TEMPURSARI ALI KHOIRUN NISA TANI/IRT NG 9.9 83 35 -3.00 -3.38 -1.54 Gizi Kurang 1 Sangat Pendek 1
1 2 0 0 2 1 0 0
4 2 0 0 3 2 1 0

Lanjutan…………………………..
STATUS GIZI
Susu yg
BB / U TB / U BB / TB 2T Pendidikan Bapak / Jamkes Imunisas Status
(Y=Ya) BGM MASALA
H GIZI
Umur
Ibu Ibu
mas/ Jumlah
BBLR/
Anak Anak Ke TDK
Pola Asuh i yg blm
ASI
biasa
dikonsu
Z-Score S. Kurang Kurang Normal LebiZ-Score S. Pendek Normal Jangkung Z-Score S. Kurus Kurus Normal Gemuk
tidak diterima
msi
h Pendek
- 1 - 1 Normal 1 Y #REF! #REF! 25 0 1 0 0 0 0 0 1 0
- - Normal #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - Normal #REF! #REF! -3.089 Gizi Kurang 0 1 0 0 Normal 0 0 1
- - - #REF! #REF! - - 0 0 0 0- 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0

- 1 - 1 Normal 1 #REF! #REF! 33 0 2 3 0 0 0 1 1 3

- - - #REF! #REF! 0 0
- 1 - 1 Normal 1 Y #REF! #REF! 37 - 0 0 0 0 - 0 0 0
- - - #REF! #REF! 0 0
2 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0

- - - #REF! #REF!
- 1 - 1 Normal 1 #REF! #REF! 28 SMP TDK 2 2 TDK IBU E6
- 1 - 1 Normal 1 Y #REF! #REF! 35 SMA TDK 3 3 TDK IBU SOYA
- 1 - 1 Normal 1 Y #REF! #REF! 32 SMA TDK 1 1 TDK NENEK E3
1 2 0 0 2 1 0 0 0 1 2 0
4 2 0 0 3 2 1 0 1 2 3 0
GIZI
Pendidik Imunisas Susu yg
BB / TB 2T MASALAH Umur an Bapak Jamkesm Jumlah BBLR/ Pola Status biasa
(Y=Ya) BGM GIZI Ibu as/tidak Anak
Anak Ke
TDK Asuh
i yg blm
ASI dikonsu
S. / Ibu diterima
Z-Score Kurus Normal Gemuk msi
Kurus
Kurus 1 Y Ya Ya 25 SMP TDK 2 2 TDK NENEK 0 0 0
- - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0

Sangat Kurus 1 Ya Ya 33 SMP TDK 2 2 TDK IBU CAMPAK E3 0

- - - 0 0
Normal 1 Y Ya Ya 37 SD TDK 2 2 TDK IBU 0 E6 0
- - - 0 0
1 0 1 0

- - -
Kurus 1 - - 28 SMP TDK 2 2 TDK IBU E6
Normal 1 Y Ya Ya 35 SMA TDK 3 3 TDK IBU SOYA
Normal 1 Y - Ya 32 SMA TDK 1 1 TDK NENEK E3
0 1 2 0
1 2 3 0
 Back
LAPORAN BULANAN PELAYANAN GIZI TINGKAT PUSKESMAS
BLN : SEPTEMBER 2016
NO KODE NAMA VARIABEL
JUMLAH

KODE - VARIABEL
VAR

PUNDUNGSARI

TEMPURSARI

TEMPUREJO

TEGALREJO
KALIULING

PUROREJO

BULUREJO

0
1 2 3 4 5 6 7 8

0 BLN Bulan BLN 9 9 9 9 9 9 9 9 1

1 POSL Posyandu ya POSL 0
2 KDRA Kader Aktif KDRA 0
3a Jumlah balita K_L 0
3b K Jumlah balita K_P 0
3 Jumlah balit K 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4a Jumlah baduta D2_L 0
4b Jumlah badut D2_P 0
4 Jumlah badut D2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5a Jumlah balita D25_L 0
5b D Jumlah balita D25_P 0
5 Jumlah balita D25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6a Jumlah balita D-L 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6b Jumlah balita D-P 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah balita D 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7a Jumlah balit N-L 0
7b N Jumlah balit N-P 0
7 Jumlah balit N 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8a Jumlah balit T-L 0
8b T Jumlah balit T-P 0
8 Jumlah balit T 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9a Jumlah balit O-L 0
9b O Jumlah balit O-P 0
9 Jumlah balit O 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10a Jumlah balita B-L 0
10b B Jumlah balit B-P 0
10 Jumlah balit B 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11a Jumlah balita 2T-L 0
11b 2T Jumlah balita 27-P 0
11 Jumlah balita 2T 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12a BBSK Jml. Baduta BGM2-L 0
12b BADUTA Jml. Baduta BGM2-P 0
12ab Jml. Baduta BGM2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12c Jml. Balita BGM-L 0
12d BBSK Jml. Balita BGM-P 0
12 Jml. Balita BGM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13a Jumlah balit BBK-L 0
13b BBK Jumlah balit BBK-P 0
13 Jumlah balit BBK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14a Jumlah balita BBN-L 0
14b BBN Jumlah balita BBN-P 0
14 Jumlah balit BBN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15a Jumlah balita BBL-L 0
15b BBL Jumlah balita BBL-P 0
15 Jumlah balit BBL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 TK Jumlah balit TK 0
17 TM Jumlah bali TM 0
18 TKW Jumlah bali TKW 0
19 TMK Jumlah bali TMK 0
20 S-KRS Sangat Kuru S-KRS 0
21 KRS Kurus KRS 0
22 NORMAL Normal NORMAL 0
23 GEMUK Gemuk GEMUK 0
24 BY6BGM Jml Bayi umu BY6BGM 0
25 MP6GK Jml Bayi umu MP6GK 0
26 B24BGM Jml Balita u B24BGM 0
27 MP24GK Jml Balita u MP24GK 0
28a Jumlah bayi ( A0-L 0
28b A-Br Jumlah bayi ( A0-P 0
28 Jumlah bayi A0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29a Jumlah Anak A1-L 0
29b A-Mr Jumlah Anak A1-P 0
29 Jumlah Anak A1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 AN Jumlah Ibu N AN 0
31 Fe-1 Jumlah Ibu H Fe-1 0
32 Fe-3 Jumlah Ibu H Fe-3 0
33 WLA Jumlah WUS WLA 0
34 WKEK Jumlah WUS WKEK 0
35 BMLA Jumlah Ibu H BMLA 0
36 BMKEK Jumlah Ibu H BMKEK 0
37 PG Jumlah Peng PG 0
38 IMD Jumlah bayi IMD 0
39 TDK-IMD Jumlah bayi T-IMD 0
39a BBLR Jumlah Berat Bayi Lahir Rendah ( BBLR )
40a Jumlah Bayi u E0-L 0
40b Jumlah Bayi E0-P 0
40 Jumlah Bayi E0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41a Jumlah Bayi u E1-L 0
41b Jumlah Bayi E1-P 0
41 Jumlah Bayi E1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42a Jumlah Bayi u E2-L 0
42b Jumlah Bayi E2-P 0
42 Jumlah Bayi E2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43a Jumlah Bayi u E3-L 0
43b ASI- EKS Jumlah Bayi E3-P 0
43 Jumlah Bayi E3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44a Jumlah Bayi u E4-L 0
44b Jumlah Bayi E4-P 0
44 Jumlah Bayi E4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45a Jumlah Bayi u E5-L 0
45b Jumlah Bayi E5-P 0
45 Jumlah Bayi E5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46a Jumlah Bayi u E6-L 0
46b Jumlah Bayi E6-P 0
46 Jumlah Bayi E6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47a Jumlah Bayi XE0-L 0
47b Jumlah Bayi XE0-P 0
47 Jumlah Bayi XE0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48a Jumlah Bayi XE1-L 0
48b Jumlah Bayi XE1-P 0
48 Jumlah Bayi XE1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49a Jumlah Bayi XE2_L 0
49b Jumlah Bayi XE2-P 0
49 Jumlah Bayi XE2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50a Jumlah Bayi XE3-L 0
50b ASI-TDK Jumlah Bayi XE3-P 0
50 Jumlah Bayi XE3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51a Jumlah Bayi XE4-L 0
51b Jumlah Bayi XE4-P 0
51 Jumlah Bayi XE4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52a Jumlah Bayi XE5-L 0
52b Jumlah Bayi XE5-P 0
52 Jumlah Bayi XE5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53a Jumlah Bayi XE6-L 0
53b Jumlah Bayi XE6-P 0
53 Jumlah Bayi XE6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54a IH-KEK Jumlah Ibu H IH-KEK 0
54b PMT-KEK Jumlah Ibu H PMT-KEK 0
55a BDT-KRS Jumlah badut BDT-KRS 0
55b PMT-KRS Jumlah badut PMT-KRS 0
56a RMJ Jumlah Rema RMJ 0
56b RMJ-Fe Jumlah Remaj RMJ-Fe 0
57 TBR Jumlah Balit TBR 0
71 Jumlah samp GRM-CKP 0
72 Jumlah samp GRM-KRG 0
73
MON-GAM
Jumlah samp GRM-TDK 0
74 Jumlah samp JML-SPL 0
75 Jumlah Desa DESA-B 0
76 Jumlah Desa DESA-T 0
77 KDZ-Y Jumlah ruma KDZ-Y 0
78 KDZ-T Jumlah ruma KDZ-T 0
79a Jumlah badut K2_L 0
79b Jumlah badut K2_P 0
79 Jumlah badut K2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K
80a Jumlah balit K25_L 0
80b Jumlah balit K25_P 0
80 Jumlah balit K25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
81a Jumlah Stock Vita_B 0
81b Sarana Jumlah Stock Vita_M 0
81c Jumlah Stock TTD 0
 K/S N/D D/S
330 Kaliuling 0.0 0 Kaliuling #DIV/0! Kaliuling 0.0
226 Pundungsar 0.0 0 Pundungsar #DIV/0! Pundungsar 0.0
540 Tempursari 0.0 0 Tempursari #DIV/0! Tempursari 0.0
213 Tempurejo 0.0 0 Tempurejo #DIV/0! Tempurejo 0.0
347 Purorejo 0.0 0 Purorejo #DIV/0! Purorejo 0.0
224 Bulurejo 0.0 0 Bulurejo #DIV/0! Bulurejo 0.0
222 Tegalrejo 0.0 0 Tegalrejo #DIV/0! Tegalrejo 0.0
2102 puskesmas 0.0 0 puskesmas #DIV/0! puskesmas 0.0

BB/U
Fe1 Fe3 BBSK BBK BBN BBL
Kaliuling #DIV/0! #DIV/0! Kaliuling #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pundungsar #DIV/0! #DIV/0! Pundungsar #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Tempursari 0.0 0.0 Tempursari #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Tempurejo 0.0 0.0 Tempurejo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Purorejo 0.0 0.0 Purorejo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bulurejo 0.0 0.0 Bulurejo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Tegalrejo 0.0 0.0 Tegalrejo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
puskesmas #DIV/0! #DIV/0! puskesmas #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ASI Eksklusif Vit A Bayi Vit A Balita

57 Kaliuling 0.0 Kaliuling
38 Pundungsar 0.0 Pundungsari
93 Tempursari 0.0 Tempursari
36 Tempurejo 0.0 Tempurejo
59 Purorejo 0.0 Purorejo
38 Bulurejo 0.0 Bulurejo
38 Tegalrejo 0.0 Tegalrejo
 LAPORAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
TINGKAT PUSKESMAS DI KABUPATEN ……………., TAHUN……………………..

BULAN :
JUMLAH PEMBERIAN PADA BULAN
SASARAN PEBRUARI 2015 AGUSTUS 2015
A-9 A-9
No DESA JML ANAK DAPAT 1 X VIT.A JML ANAK DAPAT 2 X VIT.A
BAYI ANAK BAYI (6-11 Bln) 1- 5 TH BAYI (6-11 Bln) 1- 5 TH
6-11 bln 1-5 TH L P Total % L P Total % L P Total % L P Total % L P Total % L P Total %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 KALIULING 36 278 25 26 51 141.7 115 103 218 78.42 14 19 33 11.9 21 12 33 91.67 114 126 240 86.3 14 17 31 11.2

2 PUNDUNGSARI 25 193 17 30 47 188.0 104 128 232 120.21 10 17 27 14.0 13 12 25 100.00 77 97 174 90.2 5 12 17 8.8

3 TEMPURSARI 61 459 28 38 66 108.2 173 165 338 73.64 28 14 42 9.2 21 26 47 77.05 184 123 307 66.9 5 8 13 2.8

4 TEMPUREJO 24 181 13 13 26 108.3 83 96 179 98.90 10 9 19 10.5 13 16 29 120.83 68 79 147 81.2 7 8 15 8.3

5 PUROREJO 38 294 27 23 50 131.6 144 122 266 90.48 20 16 36 12.2 15 17 32 84.21 148 131 279 94.9 18 11 29 9.9

6 BULUREJO 25 191 16 14 30 120.0 86 76 162 84.82 5 2 7 3.7 10 12 22 88.00 100 73 173 90.6 5 6 11 5.8

7 TEGALREJO 24 188 12 18 30 125.0 70 92 162 86.17 7 11 18 9.6 8 13 21 87.50 63 88 151 80.3 3 3 6 3.2

JUMLAH 233 1784 138 162 300 128.8 775 782 1557 87.3 94 88 182 10.2 101 108 209 89.7 754 717 1471 82.5 57 65 122 6.8
Catatan : Sasaran berdasarkan Proyeksi
11/30/2013 19:20 ………………………..,…………………
Mengetahui Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS……………………….. Plt. Kepala Bidang Kesga PELAKSANA GIZI
KABUPATEN LUMAJANG

dr. Ary Diansari Ade Putra Kusuma Wardana

NIP. 19820520 200907 2 007 AINI MARDIANA NIP.19870608 201101 1 010
 LAPORAN BULAN PENIMBANGAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS : 0
BULAN :

JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI ( BB / U ) JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI ( PB/U atau TB/U ) JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI ( BB / TB ) TANDA2 KETERANGAN
TOTAL
Jml Jml Balita D / S LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN Gx KLINIS GAKIN
No D E S A G NG Gizi Sangat Sangat Sangat Sangat
Balita Diukur (%) Gizi Buruk Gizi Gizi Gizi Buruk
Gizi
Gizi
Gizi
Pendek Pend Norm Ting Pendek Pend Norm Ting Kurus Norma Gem Kurus Kur Norm Ge 2 T BGM Gizi Krg Gizi Gizi Mar Kwa Mar J.kes
Lam Baru Kura Baik Lebi Total Lam Bar Kura Baik Lebi Total Lama Baru ek al gi Total Lam Bar ek al gi Total Lam Bar Kurus l uk Total Lam Bar us al muk Total Gkn Non Gkn Non Gkn Non Baik Lbh Kwa mas
a ng h a u ng h a u a u a u
1 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 322 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 3864 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PEBRUARI
AGUSTUS
Mengetahui ………………., ……………..
Kepala Puskesmas ……………….. Pelaksana
KETERANGAN VALIDASI
GAKIN D D D Gizi Buruk
POSYANDU
J.kes dg dg dg (lama/baru)
da Non
BB/U TB/U BB/TB dg BGM
ANGGREK 80 KALIULING - - - -

MAWAR - PUNDUNGSARI - - - -

CEPIRING - TEMPURSARI - - - -

MAWAR - TEMPUREJO - - - -

RAHAYU - PUROREJO - - - -

MAWAR - BULUREJO - - - -

PEMUKIMAN- TEGALREJO - - - -

I - 0 - - - -

I - 0 - - - -

I - 0 - - - -

I - 0 - - - -

I - 0 - - - -

0 80
Form GB-Puskesmas

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

TINGKAT MASYARAKAT DI JAWA TIMUR TH…………..

DESA :
PUSKESMAS :

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI

NO NAMA
Ada Tidak Cukup Kurang Tdk Ada
Halus Curai Briket
(Tulis Merek)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

JUMLAH

Pelaksana :
Form GB-Kec

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

TINGKAT KECAMATAN DI JAWA TIMUR TH…………..

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

BENTUK GARAM MEREK HASIL UJI Status Desa

NO NAMA
Ada Tidak Cukup Kurang Tdk Ada Baik Tidak
Halus Curai Briket

26

JUMLAH

Pelaksana :
 Cara Mengukur
……………………….,…………………………………

TB/PB (cm)
BB (kg)
Umur (bln)
Tgl.lahir
REKAP KUESIONER PSG & KADARZI DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN………………………………

Pelaksana Gizi,

Jenis kelamin
Nama-blt ke 2
:

Cara Mengukur
Tgl. Wawancara

TB/PB (cm)
BB (kg)
Kluster

Umur (bln)
Tgl.lahir
Jenis kelamin
Nama-blt ke 1
Brp-kl tmbg (6 bln)
Jml-vit.Abr+mrh
Makanan bayi
:

warna-garam
Tipe Desa

kons-bh/syr
Desa

Kons-hewani
Brp vit. A-M
Dpt vit.A-M
Brp-Fe
Dpt-Fe
Usia-Ibu
Usia-Bpk
Hub-Resp
Jml-balita
:

:
Jml-ART
Puskesmas
Kab/Kota
Nama-KRT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
22
Norut-RT
 FORMULIR SKRINING GIZI BURUK
ANAK USIA 6-59 BULAN

Nama Posyandu :
Nama Desa :

LILA Edema
No Nama Anak Nama Orang Tua Punggung
Merah Kuning Hijau
Kaki

Penanggung Jawab
Petugas Puskesmas

(……………………………..)
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN GIZI TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2018
Desa :
NO VARIABEL JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

1 Jumlah WUS yang diukur LILAnya

2 Jumlah WUS yang LILAnya <= 23,5 cm
3 Jumlah Ibu Hamil yang diukur LILAnya
4 Jumlah Ibu Hamil yang LILAnya <= 23.5 cm
5 Jumlah bayi yang melakukan IMD
6 Jumlah bayi yang TIDAK melakukan IMD
7 Jumlah BBLR ( Berat Bayi Lahir Rendah )
8 Jumlah Ibu Hamil-KEK yang ditemukan bulan ini
9 Jumlah Ibu Hamil-KEK yang diberi PMT bulan ini
10 Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan bulan ini
11 Jumlah balita gizi buruk yang diberi PMT pada bulan ini