INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS WA ODE MUSLIMAT B. H., AM. Keb

KADATUA NIP. 19820630 200604 2 020

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga mengenai

tindakan medis, pengobatan dan rujukan yang akan dilakukan.
2. Tujuan 1. Untuk memberikan informasi dan pemahaman kepada pasien/
keluarga mengenai diagnosa, prosedur, risiko dan komplikasi
tindakan/ pengobatan medis yang akan dilakukan.
2. Memberikan pasien pilihan tentang alternatif tindakan medis dan
pengobatan yang dapat dilakukan,serta pilihan (choice) tempat
rujukan.
3. Memberikan perlindungan hukum kepada pasien dan petugas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Nomor : : 001/
800/ 2022 Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Permenkes nomor 514 tahun 2015 tentang panduan praktik
klinis dokter fasilitas kesehatan tingkat pratama;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 62
tahun 2015 Tentang Panduan Praktik klinis bagi Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Standar Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2016
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Pulpen
b. Kertas
c. Lembaran informed consent/ informed choice
2. Bahan:
a. APD Level II-III
6. Prosedur / 1. Dokter/ paramedic memakai APD
Langkah – 2. Dokter/ paramedis memperkenalkan diri pada pasien dan
langkah keluarga
3. Dokter/ paramedis menjelaskan secara lisan menggunakan
 bahasa yang dapat dipahami pasien dan keluarga mengenai
diagnosa, pengobatan, tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan, serta alternatif pilihan fasilitas rujukan
tingkat lanjut yang dapat dipilih.
4. Dokter/paramedis menanyakan kepada pasien dan keluarga
apakah sudah paham terhadap penjelasan yang diberikan
5. Dokter/paramedis mengisi formulir Informed Consent dengan
lengkap
6. Dokter/paramedis meminta pasien/keluarga untuk membaca
formulir Informed Consent dan menandatanganinya
7. Dokter/paramedis dan saksi menandatangani formulir Informed
Consent
8. Dokter/paramedis mendokumentasikan formulir Informed
Consent dalam rekam medis
7. Diagram Alir Dokter/paramedis menjelaskan
Dokter/paramedis secara lisan mengenai penyakit yang
memperkenalkan diri pada diderita, jenis tindakan medik/
pasien pemeriksaan dan langkah-langkah
pemeriksaan yang akan dilakukan ,
serta resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dari penyakit atau
tindakan medis yang akan dilakukan

Dokter/paramedis mengisi
formulir Informed Consent
dengan lengkap
Dokter/paramedis
menanyakan kepada pasien
dan keluarga apakah sudah
paham terhadap penjelasan
yang diberikan

Dokter/paramedis dan saksi

Dokter/paramedis meminta
menandatangani formulir
pasien /keluarga untuk membaca
formulir Informed Consent dan Informed Consent
menandatanganinya

Dokter/paramedis
mendokumentasikan formulir
Informed Consent dalam rekam
medis

8. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan Pelayanan Gawat Darurat

2. Ruang Pelayanan Rawat Jalan
3. Ruang Pelayanan Rawat Inap
9. Dokumen terkait Rekam medis
10. Rekam historis No Yang Isi perubahan Tanggal mulai
dirubah diberlakukan
perubahan
Kapus lama : AWALUDIN,
Nama SKM
kepala Kapus baru
1.
puskesmas WA ODE MUSLIMAT B.
kadatua H., AM. Keb

Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75
Tahun 2014
2. Permenkes Diubah menjadi
Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43
tahun 2019
3. SK SK lama ke SK terbaru

Kapus lama : AWALUDIN,

Nama SKM
kepala Kapus baru
1.
puskesmas WA ODE MUSLIMAT B.
kadatua H., AM. Keb