Tanggal Lahir: DINAS KESEHATAN No Rm: UPTD PUSKESMAS KADATUA Jenis kelamin: Informasi Yang Diserah-terimakan Keluhan : Keadaan Umum : Kesadaran : Tanda-tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C Skala Nyeri : Lokasi : Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi Alergi Obat : Informasi Khusus :
Check List Ya Tidak
Gelang Identitas : □ merah muda □ biru □ kuning □ merah □ ungu Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat ) Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial ) Form Pengkajian Pasien Masuk Form Rencana Asuhan Keperawatan Form Surat Keterangan Permintaan Rawat Form Surat Persetujuan Tindakan Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi ) Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima Dokter Perawat Dokter Perawat