Jl. Tamin No. 121 Kelapa Tiga Telp. (0721) 255872 BANDAR LAMPUNG
PERINCIAN BIAYA PERAWATAN / PERSALINAN
PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
Nama : .................................... No. Register : ............................
Umur : .................................... Alamat : .................................... Tgl. Masuk : .................................... Jam Masuk : ........................... Tgl. Keluar : .................................... Jam Keluar : ...........................