KWITANSI No:
Telah Terima Dari :
1. Nama : ...............................................................................................
2. Jabatan / Pekerjaan : ...............................................................................................
3. Alamat : ...............................................................................................
4. Uang Sejumlah : ...............................................................................................
5. Untuk Keperluan : ...............................................................................................
: ...............................................................................................
6. Tanda Pengenal : KTP / SIM / Pass Port No :
Taluk Kuantan, ..................................
Jumlah Rp.
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