BAB I

DEFINISI

Definisi / pengertian berikut ini adalah yang terkait dengan pelaksanaan Persetujuan
tindakan Kedokteran ( Informed Consent ).
1. Informed Consent adalah pernyataan persetujuan tertulis dari pasien terhadap
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap dirinya, setelah mendapatkan
penjelasan yang memadai tentang tindakan kedokteran tersebut.
- Kata Informed berarti mendapatkan informasi.
- kata Consent berarti persetujuan.
2. Tindakan Kedokteran adalah tindakan yang bersifat diagnostik terapentik yang
dilakukan kepada pasien.
3. Tindakan Invasif adalah tindakan kedokteran langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
4. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang
bekerja di Rumkital Dr. Ramelan.
5. Orang Tua adalah ayah dan ibu ;
a. Ayah : 1) ayah kandung.
2) ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau hukum adat.
b. Ibu : 1) ibu kandung.
2) ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau hukum adat.
6. Suami adalah seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
wanita berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku.
7. Istri adalah seorang wanita dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki
berdasarkan peraturan Undang-Undang yang berlaku.
8. Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa, untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum atau yang menurut
hukum menggantikan kedudukan orang tua.
9. Induk Semang adalah orang yang wajib mengawasi dan ikut bertanggung jawab
terhadap pribadi orang lain seperti pemimpin asrama anak perantauan atau kepala
rumah tangga dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa.

10. Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara
klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang,
1
 meliputi gangguan mental berat, retardasi mental sedang; retardasi mental berat;
dementia senilis.
11. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan
menjadi cacat ) bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya.

Bab II
RUANG LINGKUP

12. Ruang lingkup panduan ini meliputi :

a. Dasar hukum.
b. Tujuan persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent).
c. Yang berhak memberikan informasi / penjelasan.
d. Yang berhak memberikan persetujuan / penolakan.
e. Informasi / Penjelasan.
f. Syarat persetujuan tindakan kedokteran.
13. Dasar Hukum
Dasar hukum yang terkait dengan pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
adalah :
a. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
b. Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749 a / Menkes / Per / IX / 1989 tentang
Rekam Medis / Medical record.
d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 585 / Men.Kes / Per / IX /1989 tentang
Persetujuan Tindakan medis.
e. Kep Menkes No 1507 / Menkes / SK / X / 2005 tentang Pedoman Pelayanan
Konseling Testing HIV / AIDS secara sukarela
f. Permenkes No. 290 / Menkes / Per / III / 2008 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
g. Surat ketetapan Karumkital Dr. Ramelan No…………………. tentang …………..

14. Tujuan Persetujuan Tindakan Kedokteran

2
 a. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada
setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko ( Permenkes No. 290 /
menkes / per / III / 2008 pasal 3 ).
15. Yang berhak memberikan informasi / penjelasan
a. Tanggung Jawab utama untuk memberikan informasi / penjelasan adalah
dokter yang akan melakukan tindakan medik bila berhalangan dapat diwakilkan
ke dokter lain, tetap menjadi tanggungjawabnya.
b. Untuk pasein yang memerlukan tindakan bukan bedah ( non invasif ),
informasi / penjelasan bisa diwakilkan.
16. Yang berhak memberikan persetujuan / penolakan
a. Pasien sendiri yang sudah dewasa yaitu umur lebih 21 tahun atau sudah
menikah, dalam keadaan sadar, sehat mental, tanpa paksaan. Khusus pasien
VCT (Voluntary Counselling And Testing) berdasarkan Kepmenkes RI No.
1507/Menkes/SK/X/2005 tentang Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing
HIV/AIDS Secara Sukarela yaitu bagi laki-laki umur 19 tahun dan wanita 16
tahun.
b. Pasien dewasa yang berada dibawah kemampuan (Curatelle), persetujuan /
penolakan dilakukan oleh wali ( curator )nya.
c. Pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan/penolakan dilakukan
oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Wali yang sah.
3). Saudara-saudara kandung.
d. Pasien yang sudah menikah, persetujuan/penolakan dilakukan oleh mereka
sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Suami atau istri.
2). Ayah atau ibu kandung.
3). Anak-anak kandung.
4). Saudara-saudara kandung.

3
 e. Pasien dengan usia dibawah 21 tahun, persetujuan / penolakan diberikan oleh
mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1). Ayah atau ibu kandung.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
f. Pasien dengan usia dibawa 21 tahun, tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir, persetujuan/penolakan diberikan oleh mereka sesuai urutan
hak sebagai berikut :
1). Ayah / Ibu angkat.
2). Saudara-saudara kandung yang sudah dewasa.
3). Keluarga terdekat.
4). Induk Semang.

17. Informasi / Penjelasan

a. Informasi/penjelasan tentang tindakan medik yang akan dilakukan harus
adequat (cukup) dan disampaikan dengan bahasa yang mudah difahami /
dimengerti.
Informasi / penjelasan dianggap adequate apabila meliputi :
1) Diagnosa dan pronose penyakit
2) Tujuan/alasan tindakan medik yang akan dilakukan dan prospek kebersihan.
3) Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect ( akibat ikutan ) yang mungkin
terjadi. Resiko-resiko yang harus diinformasikan kepada pasien yang
dimintakan persetujuan tindakan kedokteran :
(a) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
(b) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya.
4) Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
5) Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
b. Pengecualian terhadap keharusan pemberian informasi sebelum dimintakan
persetujuan tindakan kedokteran adalah :
1) Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
2) Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya. Ini tercantum dalam PerMenKes No
290/Menkes/Per / III / 2008.

18. Syarat persetujuan tindakan kedokteran

4
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Hanya untuk tindakan medis yang spesifik.
b. Diberikan oleh pasien tanpa paksaan.
c. Diberikan oleh pasein yang sehat mental ( Voluntary ) atau pihak yang memang
berhak sesuai hukum.
d. Diberikan oleh pasien setelah mendapatkan informasi / penjelasan yang cukup (
adequat ).

Bab III
TATA LAKSANA

19. Umum
a. Masalah kesehatan setiap orang adalah tanggung jawab masing-masing.
Sepanjang keadaan kesehatannya tidak mengganggu orang lain maka
keputusan untuk mengobati atau tidak mengobati dirinya, sepenuhnya menjadi
tanggung jawabnya.
b. Tindakan kedokteran yang dilakukan dokter untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang, hanya merupakan upaya yang tidak wajib
diterima oleh yang bersangkutan.Sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran
tidak seorangpun yang dapat memastikan hasil akhirnya. Oleh karena itu tidak
pada tempatnya bila penerimaannya dipaksakan.
c. Tindakan kedokteran akan lebih berhasil guna dan berdaya guna bila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien. Penjelasan yang cukup
(adequat) tentang penyakit pasien merupakan kewajiban dokter dan hak
pasien.

20. Prosedur pelaksanaan

a. Setelah diagnosa ditegakkan, pasien diberi informasi/penjelasan yang cukup
(adequat).
b. Apabila pasien menolak maka harus menandatangani DRM 35 (Form
Pemberian Informasi dan Pernyataan Penolakan) operasi/tindakan medik/
tindakan diagnostik ).

5
c. Apabila pasien menyetujui maka harus menandatangani DRM 8 (Form
Pemberian Informasi dan Pernyataan Persetujuan Operasi/Tindakan Medis/
Tindakan diagnostik) terutama untuk tindakan yang beresiko tinggi.
d. Untuk tindakan yang tidak beresiko tinggi, persetujuan dapat dinyatakan secara
lisan ( Oral Consent ).
e. Tanda tangan dapat diganti dengan cap ibu jari tangan kiri pada form yang
disediakan.
f. Sebelum ditanda tangani, form (DRM 35 & DRM 8) sudah diisi lengkap oleh
dokter yang akan melakukan tindakan atau yang diberi delegasi, kemudian
pasien diminta membacanya atau bila perlu dibacakan.
g. Apabila pasien yang berhak menyetujui menolak untuk diberi penjelasan dan
menyerahkan penuh pada keputusan dokter maka orang tersebut dianggap
telah menyetujui apapun yang akan dilakukan dokter
h. Perluasan tindakan medis, selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dengan alasan apapun, kecuali bila terpaksa harus dilakukan untuk
keselamatan jiwa pasien.
i. Pasien yang menikah dan bisa memberikan persetujuan untuk dirinya sendiri
maka suami / istri tidak ikut menanda tangani persetujuan tindakan medik,
kecuali untuk tindakan KB yang sifatnya Irreversible yaitu Vasektomi/
Tubektomi.
j. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
k. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga, maka yang berhak
menarik kembali ( mencabut ) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota
keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
l. Penarikan kembali ( pencabutan ) persetujuan tindakan medik harus diberikan
secara tertulis sebelum tindakan dimulai.
m. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan
tindakan medik harus dicatat dalam rekam medik.
n. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam
berkas rekam medik yang bersangkutan.
o. Demi kepentingan pasien, informed consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.

6
 p. Tindakan medis yang dilakukan tanpa izin pasien, dapat digolongkan sebagai
tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP pasal 351 (trepass,
battery, bodily assault)

Bab IV
DOKUMENTASI

21. Persetujuan ataupun penolakan pasien terhadap tindakan medik yang akan
dilakukan, didokumentasikan pada formulir yang sudah tersedia yaitu DRM 8 untuk
pernyataan persetujuan dan DRM 35 untuk pernyataan penolakan.
22. Ketentuan yang harus dipenuhi dalam pengisian DRM 8 / DRM 35 :
a. Diketahui dan ditanda tangani oleh 2 orang saksi, salah satu saksi adalah
perawat / paramedik lain.
b. Form asli harus disimpan dalam berkas RM.
c. Form asli harus diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum tindakan dilakukan.
23. DRM 8 ataupun DRM 35 yang asli dimasukkan berkas RM pasien yang
bersangkutan.

7
 Lampiran 1 : Panduan Persetujuan
Tindakan Kedokteran

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT DRM : 8

RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : ………………………

PEMBERIAN INFORMASI dan PERNYATAAN PERSETUJUAN

OPERASI / TINDAKAN MEDIS/ TINDAKAN DIAGNOSTIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (DK) & DB)**
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indkasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Tanda tangan DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan Px/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya
beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

* Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
** DK = Diagnosis Kerja, DB = Diagnosis Banding

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………................................................. Umur…………...................... L / P
Pangkat / Gol : ....................... .....................NRP/NIP : .............................. Kesatuan :..................................
Alamat : …………………………………………......................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ....................................................... terhadap

saya/ ............................... saya* bernama : ………………………................................................. Umur :………………. L/P
Pangkat / Gol : ............................................ NRP/NIP : ......................................
Kesatuan : ..................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin tmbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

................................, tanggal ..........................., pukul ..........

Saksi

(..............................)* ( ......................... ) ( .......................... )

Keluarga/Wali Paramedis

8
 Lampiran 2 : Panduan Persetujuan
Tindakan Kedokteran

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT DRM : 35

RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM : ………………………
PEMBERIAN INFORMASI dan PERNYATAAN PENOLAKAN
OPERASI / TINDAKAN MEDIS/ TINDAKAN DIAGNOSTIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (DK) & DB)**
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indkasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi DPJP

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
Px/Keluarga
tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

* Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
** DK = Diagnosis Kerja, DB = Diagnosis Banding

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………................................................. Umur…………...................... L / P
Pangkat / Gol : ....................... .....................NRP/NIP : .............................. Kesatuan :..................................
Alamat : …………………………………………......................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ....................................................... terhadap

saya/ ............................... saya* bernama : ………………………................................................. Umur :………………. L / P
Pangkat / Gol : ............................................ NRP/NIP : ...................................... Kesatuan : ..................................
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin tmbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

................................, tanggal ..........................., pukul ..........

Saksi

(..............................)* ( ......................... ) ( .......................... )

Keluarga/Wali Paramedis