PENCABUTAN AKDR/IUD

No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi :
Tilik UPTD
Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah dijelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
dan apakah pasien dipersilahkan untuk bertanya ?
2 Apakah pasien diminta persetujuan dengan menandatangani
informed concent ?
3 Apakah pasien diminta tidur dengan posisi lithotomi ?
4 Apakah petugas memakai celemek dan masker ?
5 Apakah sudah mencuci tangan di bawah air mengalir dengan
sabun ?
6 Apakah sudah memakai sarung tangan ?
7 Apakah disekitar vulva pasien sudah dibersihkan dengan
kapas DTT ?
8 Apakah speculum sudah dimasukkan untuk melihat serviks
dan benang AKDR ?
9 Apakah sekitar portio sudah dibersihkan dengan kapas
bethadine 10 % 2 sampai 3 kali ?
10 Apakah pasien sudah diberi tahu agar tenang dan menarik
napas panjang , dan akan timbul sakit tapi itu normal ?
11 Apakah pangkal benang IUD sudah dijepit dengan tampon tang
(penjepit IUD) ?
12 Apakah benang IUD ditarik pelan-pelan ?
13 Apakah jika benang putus dan ujung IUD masih terlihat, maka
ujung IUD dijepit dan ditarik keluar perlahan-lahan ?
14 Apakah specullum cocor bebek sudah dilepas ?
15 Apakah pasien dipersilahkan bangun ?
16 Apakah alat-alat logam direndam dengan larutan khlorin 0,5 %
selama 10 menit ?
17 Apakah sarung tangan, masker dan celemek sudah dilepaskan
?
18 Apakah pasien sudah diberitahu kemungkinan adanya flek ?
Jumlah
Compliance Rate (CR) %
Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %

Pelaksana/Auditor