PENYUNTIKAN KB

No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi :
Tilik UPTD
Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan dibilas
dengan air mengalir dan dikeringkan dengan handuk atau di
anginkan ?
2 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ?
3 Apakah petugas membuka dan membuang tutup logam pada
vial yang menutupi karet kemudian. menghapus karet yang ada
di bagian atas vial dengan kapas yang telah di basahi dengan
alcohol 60-90 % dan biarkan kering ?
4 Apakah petugas membalikkan vial dengan mulut vial kebawah
.dan memasukkan cairan suntik dalam spoit ?
5 Apakah petugas membersihkan kulit yang akan disuntik
dengan kapas yang telah dibasahi alcohol dan biarkan kulit
tersebut kering sebelum dapat di suntik ?
6 Apakah botol dikocok dengan baik untuk menghindari
terjadinya gelembung-gelembung udara,lalu keluarkan isinya ?
7 Apakah petugas menyuntikan secara intra muscular dalam di
daerah bokong (gluteal) obat suntikan KB ?
8 Apakah petugas menyampaikan ke klien untuk tidak memijat
daerah penyuntikan karena hormone akan terlalu cepat di serat
?
9 Apakah petugas membuang spoit kedalam safety box ( kotak
pembuangan spoit ) ?
10 Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun di bawah air
mengalir ?
11 Apakah petugas mencatat tanggal suntik kembali di kartu
control klien ?
 Jumlah

Compliance Rate (CR) %

Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %

Pelaksana/Auditor