Andoolo, ………………………

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumentasi Izin Praktik Tenaga …………………….. Tempat
………………………………………………………………
di Fasilitas Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telp / HP :
Jenis Izin Tenaga :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan (di
Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : …………………………………………………………….
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan *
Status Kepegawaian : Pns/Kontrak Daerah / Nusantara Sehata / Honor
NamaPerguruanTinggi : …………………………………………………………….
TahunLulus : …………………………………………………………….
No. STR : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-1 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-1 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
check list persyaratan Izin Praktik Tenaga ………………………(di Fasilitas Kesehatan)
terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga
……………………….(di Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian
hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia di
kenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun.Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi
Surat Izin Praktik

Materai 10.000

_______________________