TENTANG
Memutuskan
………
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………......
Alamat : …………………………………………………………
Ditetapkan di : ……………………
Tanggal : …………………… 2022
KEPALA DESA ………………………….
……………………………………............
Tembusan :
1. Yth. Kepala DPMPD Kabupaten Tangerang
2. Yth. Camat …………………..
3. Yth. Ketua BPD Desa ………………..
4. Yang bersangkutan
5. Tertinggal