Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN TUNGKAL ULU


Desa badang sepakat
Alamat : Jln. Lintas timur Kode Pos : 36552

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 474.4/ / 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Badang Kecamatan Tungkal Ulu
Kabupaten Tanjung Jabung Barat menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Erlangga Saputra


Tempat/Tgl.Lahir : Badang Sepakat, 12 September 2014
NIK : 1506010009880001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT. 003 Desa Badang sepakat Kecamatan Tungkal Ulu
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Badang Sepakat Kecamatan
Tungkal Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Barat yang Meninggal pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Oktober 2014


Disebabkan karena : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Desa Badang Sepakat


Pada Tanggal : 14 Oktober 2022
Kepala Desa Badang Sepakat

ALI SUDARTO

Anda mungkin juga menyukai