SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Puput Setiyani

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 17 Oktober 1994

Nomor NIK : 1407105710940005

Alamat : Rt.05 Desa Badang Sepakat Kec.Tungkal Ulu

Kab.Tanjab Barat

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “ Pemberi Kuasa “. Dengan ini memberikan kuasa
kepada:

Nama : Ali Sudarto

Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 26 September 1969

Nomor NIK : 1506012609690001

Alamat : Rt.02 Desa Badang Sepakat Kec.Tungkal Ulu

Kab.Tanjab Barat

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “ Penerima Kuasa ”.

Untuk mengambil Akta Cerai di Kantor Pengadilan Agama Kuala Tungkal atas nama pemberi kuasa,
termasuk menanda tangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat
penyalahagunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa.

Badang Sepakat, 19 Oktober 2021

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

MATERAI

ALI SUDARTO PUPUT SETIYANI