POLRI DAERAH BANTEN

RESORT LEBAK
SEKTOR WARUNGGUNUNG
Jalan Pandeglang Km.08 Warunggunung 42352

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : STPLK / 14 / IX / 2021 / Sek

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal
23 September 2021 Jam 10.00 Wib, telah datang seorang Perempuan mengaku : -------------------------
-
Nama : LIA YULIANA
NIK 3515145204900001
Tempat / Tgl.lahir : Sidoarjo, 12 April 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : NYAMPLUNG, SUMOKALI, CANDI, KAB. SIDOARJO JATIM

Melaporkan bahwa telah kehilangan Dompet Warna Coklat Yang berisikan berupa Surat/barang Penting :

- 1 (Satu) buah Kartu Tanda Penduduk (KTP) NO.NIK : 351514520490001 atas nasma
KASMAN (Pelapor)

Surat - surat / Barang tersebut diketahui hilang pada hari Kamis tanggal 23 September 2021 sekira
jam 10.00 Wib, disekitar Lingkungan Ds. Warunggunung
Kec. Warunggunung Kab. Lebak,Tanda Laporan ini dibuat sesuai dengan Surat Tanda Penerimaan
Laporan Kehilangan Nomor : STPLK / 14 / IX / 2021 / Sek, tanggal 23 September 2021.

-------- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 23 September 2021

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR WARUNGGUNUNG
Pelapor BA JAGA

LIA YULIANA DEDI SURYANA,SH

BRIGADIR NRP 88011022

Catatan :
Surat Tanda Penerimaan laporan kehilangan barang / Surat–surat penting ini diberikan hanya untuk
mengurus kembali barang–barang / surat–surat yang hilang.