KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR KOTA BESAR SURABAYA
Jl. Taman Sikatan no 1 Surabaya 60175

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor :
Diterangkan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : KADEK JAYA BAMBANG ARIADI
Name
Jenis Kelamin : PRIA
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : SURABAYA, 21 AGUSTUS 1998
Religion
Tempat dan tgl lahir : HINDU
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : KLUMPRIK RT 002 RW 002 KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
Present address KECAMATAN WIYUNG KOTA SURABAYA
Pekerjaan : MAHASISWA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3578212108980001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* : -
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari : 23 L 1R OIO 8
Fingerprints Formula L 1R OOO
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia dari : 21 AGUSTUS 1998

during his/her stay in Indonesia from

sampai dengan : 10 SEPTEMBER 2021

until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju* : MENDAFTAR PA PK TNI TAHUN 2021
For the purpose

Berlaku dari tanggal :

Valid from

Sampai dengan :
until
Dikeluarkan di : SURABAYA
Issued in
Pada tanggal :
On