KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATRA SELATAN Nomor : 30 - 0257198

RESOR KOTA BESAR PALEMBANG
Jalan Gub H. Bastari No. 01 Palembang 30252

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMAS/01081/YAN.2.3/IV/2024/SAT.INTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to Certify that :
Nama : MUHAMMAD WITRA KESUMA
Name
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Sex
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Agama : ISLAM
Religion
Tempat dan tgl lahir : PALEMBANG, 24 MARET 2001
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang : JL.SWADAYA LR PINANG RAYA 1 NO 101 KEL TULANG AMAN
Current Address KEC KEMUNING PALEMBANG

Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA

Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 1671092403010005
Citizen Card Number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP Number
Rumus sidik jari : 9 S 1 U IIO 10
Fingerprint Formula S 1 A aIO

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue hereof by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
The bearer hereof proves not to be invoived in any criminal cases

Selama ia berada di Indonesia dari : : 24 MARET 2001

during his/her stay in Indonesia from

Sampai dengan : 11 APRIL 2024

Until

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan pemohon

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk Keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN

For the purpose
Berlaku dari tanggal : 11 APRIL 2024 TIDAK UNTUK KELUAR NEGERI
Valid from
NOT FOR ABROAD
Sampai dengan : 11 OKTOBER 2024
Until
Dikeluarkan di : PALEMBANG
Issued in
Pada tanggal : 11 APRIL 2024
on
Apabila dikemudian hari
Ybs terlibat
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA BESAR
kejahatan/pelanggaran PALEMBANG
SKCK ini dinyatakan KEPALA SATUAN INTELKAM
tidak berlaku
if the future is concerned
involved in the crime/
violations. SKCK is declared
invalid YULIYANTO, S.E., M.M.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 75070970
*) coret yang tidak perlu