PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR SELATAN

KELURAHAN SESETAN
Jalan Raya Sesetan, Sesetan, Denpasar Selatan, Sesetan, Denpasar,
Kota Denpasar, Bali 80225 Telp. (0361) 720863

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : Sket/0137/KEL-SSTN/SKD/IV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini a.n. Lurah Kelurahan Sesetan, Kecamatan Denpasar Selatan,
Kota Denpasar, Provinsi Bali menerangkan:

Nama lengkap : REZA VICKY PRATAMA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1271160710960001
Tempat tanggal lahir : Medan, 07 Oktober 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Domisili : Gang Kalisari No.3, Kelurahan Sesetan, Kecamatan
Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Provinsi Bali

Adalah Benar nama tersebut diatas salah seorang warga yang menurut pengakua nya serta
keterangan Warga Setempat dan sepengetahuan kami pada saat ini berdomisili di :
Gang Kalisari No.3, Kelurahan Sesetan, Kecamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar, Bali

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 bulan sejak di keluarkan.

Di Keluarkan Di : Sesetan
Pada Tanggal : 22 April 2024
Pemohon a.n. Lurah Kelurahan Sesetan

REZA VICKY PRATAMA Putu Wisnu Wardana, S.E.,M.M