YAYASAN SYIFAL QULUB BENDO

Alamat : Dsn. Bendo RT. 02 RW. 11 Ds. Tempuran Kec. Paron Kab. Ngawi
No. Kemenkumham : AHU-0021721.AH.01.04 Tahun 2021
Telp. 08339220286/ 082230789978
Email : ra.syifaulquyubbendo010@gmail.com

Tempuran, 10 Desember 2021

No. : 02/12/y/SYE//21 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Kantor Kementerian
Lampiran : 1 (Satu) bendel) Agama Kabupaten Ngawi
Perihal : Permohonan Pergantian Nama di
RA. PSM Bendo Barat menjadi Ngawi
RA. Syifaul Qulub Bendo Barat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Munawar
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 27-01-1947
Almat : Dsn. Bendo RT. 02 RW. 11 Ds. Tempuran Kec. Paron
Kab. Ngawi
Kedudukan : Ketua Pengurus yayasan Syifaul Qulub Bendo, Nadzir
Sertifikat Tanah Wakaf Masjid Al Muttaqien dan
Pendidikan Islam.
Pada hari ini Kamis tanggal 09 Desember 2021 jam 19.00 WIB
bertempat di rumah Roghib Ashfahani Ketua RT. 02 RW. 11 Ya Ketua II
Yayasan PSM, Dusun Bendo, Desa Tempuran, Kecamatan Paron, Kabupaten
Ngawi, mengadakan musyawarah bersama.
Yang hadir pada musyawarah tersebut diantaranya Pengurus Yayasan
Syifaul Qulub Bendo, Pengurus Yayasan PSM, Guru RA. dan masyarakat.
Adapun yang dibahas adalah rencana perubahan nama RA. PSM Bendo
Barat menjadi RA. Syifaul Qulub Bendo Barat.
Dari hasil musyawarah tersebut semua setuju/ sepakat dengan adanya
perubahan nama tersebut, untuk lebih mudah pengelolaan dan
memajukannya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Tanda tangan peserta musyawarah (terlampir).
2. Fotokopi SK Yayasan Syifaul Qulub Bendo.
3. Sertipikat Tanah Wakaf.
Karena itu kami mengajukan permohonan kepada Kepala Kantor
Kementerian Agama Ngawi atas pergantian nama RA. PSM Bendo Barat
menjadi RA. Syifaul Qulub Bendo Barat.
Demikian atas perkenan kebijaksanaanya dan terkabulnya permohonan
ini, kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Sekretaris Ketua

ANIS MARZUKI MUNAWAR

Lampiran

DAFTAR HADIR
PESERTA MUSYAWARAH PERMOHONAN PERGANTIAN NAMA
RA. PSM BENDO BARAT MENJADI RA. SYIFAUL QULUB BENDO

NO NAMA TANDA TANGAN

1 MUNAWAR 1

2 ANIS MARZUKI 2

3 YUSUF EKO PRASETYO, S.Ag 3

4 SUPARDI, Drs. 4

5 NUNING HASANAH, S. Ag 5

6 SUNARNI, S.Ag 6

7 JUNADI 7

8 ROGHIB ASFAHANI 8

9 FATKURROHMAN 9

10 ANANG NURWANTORO 10

11 LASWIDI 11

12 WAHYU KURNIAWAN, S. Sos 12

13 KATMINU 13

14 MUHTADI 14

15 NASRUDIN 15

16 AMINAN DAROINI 16

17 MISLIMAN 17

18 BAID. M 18

19 WALUYO NURHADI 19

20 ZAHROH AMALIA KHOIRINA, S.Sos 20

21 SUJAHRO 21

22 WINARNO 22

23 IZUDIN NAWAWI, S. Pd 23
NO NAMA TANDA TANGAN

24 MUBAENAR, S. Pd.I 24

25 EDY 25

26 HARIYADI 26

27 YATIMUN 27

28 SUYATNO 28

29 NUROCHIM 29

30 ONO HARIYONO 30

31 SUPARIN 31

32 RIFQI DWI SAPUTRO 32

33 NUR ROHMAN 33

34 SASMITO BUDI SANTOSO 34

35 HERY SUNARTO 35

36 RUSMEDI 36

37 MUSTOFA 37

38 PODO 38

39 WAHYONO 39

40 YATIMIN SUDOMO 40

41 JOKO WIYONO 41

42 JADI 42

43 SUYADI 43

44 SARNO 44

45 RUSDIYANTO 45

46 AL AMIN SUPRIYANTO 46