SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Data Kependudukan Tenaga Kerja :
1. Nama Lengkap
2. NIK / NO KTP
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Alamat
RT/RW : 02 /03
Kecamatan : Paron
5. Pekerjaan
6. Status Kawin
: DEVIT PRADATA ARIYANTO
: 3521102002000001
: Ngawi, 20 Februari 2000 Jenis Kelamin : L
: Sumbersari
Desa/Kel : Jeblogan
Kab/Kota : Ngawi
: Swasta
: Belum Kawin

Telah MENINGGAL DUNIA

1. Pada Hari, tanggal : Kamis, 30 Mei 2019

2. Di : Jl. Raya Ngawi-Solo ,Banjarjo, Ngawi
3. Disebabkan : Kecelakaan Lalu Lintas

Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :

No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan

1 MARMI ASTUTIK 352110500676003 Ngawi, 10 Juni 1976 Ibu Kandung

2
3
4
5

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan

sebenarnya. Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Ngawi, 15 Juni 2019

Plt. Kepala Desa Jeblogan
Sekretaris Desa Jeblogan

(BAMBANG NUGROHO)