SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPIYAH
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 01 RW 01 Jeblogan Paron Ngawi
Saya selaku Penjamin dari :
Nama : BANGKIT EKO PRASETYO
Umur : 24 Tahun
Alamat : RT. 01 RW. 01 Jeblogan Paron Ngawi

Dengan ini saya selaku Penjamin menyatakan tidak keberatan, bahwa orang yang saya
jamin tersebut di atas untuk bekerja di Koperasi Simpan Pinjam dan merelakan ditempatkan di
cabang-cabangnya. Apabila dikemudian hari, yang saya jamin tersebut di atas membuat
keselahan menyelewengkan uang atau penggelapan uang kantor dengan jumlah serupiahpun atau
melarikan diri yang tidak diketahui tempatnya, maka saya selaku Penjamin sanggup
mengembalikan sejumlah uang yang dipakai dengan membayar secara kontan/ sekaligus dan
tidak mempersulit penyelesaiannya. Adapun jaminan berupa sebidang tanah dengan sertifikat
No. 197 atas nama Boiran dengan luas 280 m2 terletak di Jeblogan, Paron, Ngawi.
Dan disetujui saudara kandungnya.

Bilamana pembayaran saya tidak kotan/ sekaligus, maka jaminan tersebut di atas saya
serahkan kepada Koperasi untuk dimiliki atau dijual kepada pihak lain. Apabila dari hasil
penjualan tersebut masih kurang, saya akan membayar kekurangannya dan bila lebih, saya minta
kelebihannya.

Demikian surat Pernyataan Penjamin ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 30 September 2019

Mengetahui,
Camat Kepala Desa/ Kelurahan Penjamin

___________________ __________________ SUPIYAH

Ikut Menyetujui : Ikut Menyetujui :

Saudara Kandung Suami

SUWARTO MISIRAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BANGKIT EKO PRASETYO
Tempat, Tgl. Lahir : Ngawi, 04 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : RT. 01 RW. 01 Jeblogan, Paron, Ngawi
Pendidikan Terakhir : SMK PGRI 1 Ngawi
Nama Ayah : MISIRAN
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 01 RW. 01 Jeblogan, Paron, Ngawi
Nama Ibu : SUPIYAH
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 01 RW. 01 Jeblogan, Paron, Ngawi

Demikian daftar riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan bila dikemudian hari
diketahui tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Ngawi, 30 September 2019

Kepala Desa Yang Membuat

__________________ BANGKIT EKO PRASETYO

 SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya selaku Penjamin dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya selaku Penjamin menyatakan tidak keberatan, bahwa orang yang saya
jamin tersebut di atas untuk bekerja di Koperasi Simpan Pinjam dan merelakan ditempatkan di
cabang-cabangnya. Apabila dikemudian hari, yang saya jamin tersebut di atas membuat
keselahan menyelewengkan uang atau penggelapan uang kantor dengan jumlah serupiahpun atau
melarikan diri yang tidak diketahui tempatnya, maka saya selaku Penjamin sanggup
mengembalikan sejumlah uang yang dipakai dengan membayar secara kontan/ sekaligus dan
tidak mempersulit penyelesaiannya. Adapun jaminan berupa : ..............................beserta
bangunan yang ada diatasnya, No. ................. atas nama ................................ dengan luas .......m 2
terletak di ......................................................................................
Dan disetujui saudara kandungnya.

Bilamana pembayaran saya tidak kotan/ sekaligus, maka jaminan tersebut di atas saya
serahkan kepada Koperasi untuk dimiliki atau dijual kepada pihak lain. Apabila dari hasil
penjualan tersebut masih kurang, saya akan membayar kekurangannya dan bila lebih, saya minta
kelebihannya.

Demikian surat Pernyataan Penjamin ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, ...........................................
Mengetahui,
Camat Kepala Desa/ Kelurahan Penjamin

___________________ __________________ ____________________

Ikut menyetujui saudara kandung :

1. ............................... ..........................

2. ............................... ..........................

3. ............................... ..........................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kebangsaan :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian daftar riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan bila dikemudian hari
diketahui tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Ngawi, ....................................................
Kepala Desa Yang Membuat

__________________ _________________________