PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUSJAHE
Jalan Gotong royong Kp. 22172, email : puskesmasbarusjahe@gmail.com, telp.: 081397429949

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440. /Pusk-BJ/VII/2023

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : FELICIA CARONINA
Tanggal lahir : 28-08-2005
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.KEMIRI II NO.42 SUDIREJO II
MEDAN KOTA

Setelah dilakukan Pemeriksaan

TB : 160 CM
BB : 62 KG
Buta Warna : TIDAK
Tekanan Darah : 115/80 mmHg

Dinyatakan dalam Keadaan SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

.

Barusjahe, 24 Juli 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Florencia Glosinia

NIP. 19750717 200801 2 002
Hal: Permohonan Dispensasi Tes Wawancara Secara Online (Zoom)

Kepada Yth:

Bapak Rektor Universitas Methodist Indonesia

DR. Humuntal Rumapea, M.Kom

Di

Medan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FELICIA CARONINA

Tanggal lahir : 28-08-2005

Alamar : JL.KEMIRI II NO.42 SUDIREJO II MEDAN KOTA

Melalui surat ini, Saya sebagai calon mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Methodist Indonesia, memohon untuk dispensasi mengikuti tes

wawancara secara online (zoom) sehubungan dengan saya yang berada di luar

Kota Medan (Berastagi, Kabupaten Karo) sehubungan karena ada urusan

keluarga yang sangat mendesak.

Terima kasih sebelumnya untuk kebijaksanaan Bapak Rektor, Tuhan memberkati.

Berastagi, 25 Juli 2023

Hormat Saya, Diketahui Orang Tua

FELICIA CARONINA FLORENCIA GLOSINIA