PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN SUGIO
DESA SEKARBAGUS

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomer : .... / .... / SKD / 413.313.17 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD SHOLEH

Jabatan : Kepala Desa Sekarbagus

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : TPQ “AL-HIDAYAH”

Alamat : Dusun Babatan Desa Sekarbagus

Kecamatan Sugio Kabupaten Lamongan

Keteranngan : lembaga tersebut diatas benar-benar ada dan sesuai

odengan keadaan yang ada dan berdomisili :
oDusun Babatan Desa Sekarbagus
Kecamatan Sugio Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar keterangan yang bersangkutan dan
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya