NO RM : 0186600

NO KARTU : 0000599764623

PUSKESMAS WONOSALAM I
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama : MULYADI Tanggal Lahir : 03-10-1960 / L

Nama KK : MULYADI Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3321060310600001 Jenis Pasien : BPJS PBI
Alamat : PILANGREJO
: RW 4, PILANGREJO

Alergi Obat :
Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
06-01-2021 Petugas Medis : DYAH PURWANINGSIH Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 60 Thn
-Keluhan Utama :
SAKIT MATA
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 120 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 154 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 80 x/menit -Berat : 65 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - H25 - Senile cataract -B
-Obat :
- A067 - ANTALGIN TABLET 500 MG - 3x1 - 10
P - K017 - KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG - 3x1 - 10
- K024 - KLORAMFENIKOL TETES MATA - 3x1 -1

-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
15-02-2021 Petugas Medis : DYAH PURWANINGSIH Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 60 Thn
-Keluhan Utama :
flu
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 110 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 20 x/menit -Berat : 60 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - J11 - Influenza, virus not identified -B
 -Obat :
- A010 - AMOKSISILIN TABLET 500 MG - 3x1 - 10
P - D027 - DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG - 3x1 - 10
- P004 - PARASETAMOL TABLET 500 MG - 3x1 - 10
-Tindakan :
- 0101 - Retribusi Pendaftaran
-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
26-08-2021 Petugas Medis : DYAH PURWANINGSIH Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 60 Thn
-Keluhan Utama :
PUSING
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 170 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 90 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 80 x/menit -Berat : 56 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - I10 - Essential (primary) hypertension -B
-Obat :
- A054 - AMLODIPIN 10 MG - 1X1 - 10
P - A067 - ANTALGIN TABLET 500 MG - 1X1 - 10

-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
14-09-2021 Petugas Medis : DYAH PURWANINGSIH Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 60 Thn
-Keluhan Utama :
PUSING
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 180 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 90 mmHg -Tinggi : 155 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 80 x/menit -Berat : 56 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - I10 - Essential (primary) hypertension -B
-Obat :
- A054 - AMLODIPIN 10 MG - 1X1 - 10
P - A067 - ANTALGIN TABLET 500 MG - 3x1 - 10

-Tindakan :
 -Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
09-12-2021 Petugas Medis : ABU CASAN AL AS'ARI Perawat/Bidan : ABU CASAN AL AS'ARI
Umur Pasien : 61 Thn
-Keluhan Utama :
PUSING
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 180 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 90 mmHg -Tinggi : 148 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 80 x/menit -Berat : 55 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - I10 - Essential (primary) hypertension -B
-Obat :
- A054 - AMLODIPIN 10 MG - 1X1 - 10
P
-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
16-03-2022 Petugas Medis : DYAH PURWANINGSIH Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 61 Thn
-Keluhan Utama :

S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 110 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 20 x/menit -Berat : 55 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - I10 - Essential (primary) hypertension -B
-Obat :
- D027 - DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG - 3x1 - 10
P - K059 - KAPTOPRIL TABLET 25 MG - 1X1 - 10
- P004 - PARASETAMOL TABLET 500 MG - 3x1 - 10

-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

 Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
20-07-2022 Petugas Medis : ABU CASAN AL AS'ARI Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 61 Thn
-Keluhan Utama :

S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 110 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : 20 x/menit -Berat : 55 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - J11 - Influenza, virus not identified -B

-Obat :
P
-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
13-10-2022 Petugas Medis : Rosid Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 62 Thn
-Keluhan Utama :
pegel linu
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 120 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 165 cm -Lingkar Perut : 70 cm
-Denyut Jantung : 80 x/menit -Berat : 60 kg -IMT :
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - M79.0 - Rheumatism, unspecified -B

-Obat :
P -Tindakan :
- 0101 - Retribusi Pendaftaran
-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Gigi Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
14-10-2022 Petugas Medis : Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 62 Thn
-Keluhan Utama :

S -Riwayat Penyakit Sekarang :

 -Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : mmHg -Respiration Rate : x/menit -Suhu Badan : °C

-Diastole : mmHg -Tinggi : cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : x/menit -Berat : kg -IMT :
-Kesadaran :

A -Diagnosis :

-Obat :
P -Tindakan :
- 0101 - Retribusi Pendaftaran
-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
28-10-2022 Petugas Medis : ABU CASAN AL AS'ARI Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 62 Thn
-Keluhan Utama :

S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 110 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : 66 cm
-Denyut Jantung : 20 x/menit -Berat : 55 kg -IMT : 22.6
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - J11 - Influenza, virus not identified -B

-Obat :
P
-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
25-01-2023 Petugas Medis : Perawat/Bidan : -
Umur Pasien : 62 Thn
-Keluhan Utama :

S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : mmHg -Respiration Rate : x/menit -Suhu Badan : °C

-Diastole : mmHg -Tinggi : cm -Lingkar Perut : cm
-Denyut Jantung : x/menit -Berat : kg -IMT :
-Kesadaran :
 A -Diagnosis :

-Obat :
P -Tindakan :
- 0101 - Retribusi Pendaftaran
-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :

Tanggal Unit Pelayanan : BP. Umum Rujuk Int : BUKAN Tindak Lanjut : Rujuk
04-05-2023 Petugas Medis : dr AKHMAD SOFIAN Perawat/Bidan : KAMISIH
Umur Pasien : 62 Thn
-Keluhan Utama :
MATA SAKIT
S -Riwayat Penyakit Sekarang :

-Pemeriksaan Fisik :

O -Tindakan Penunjang :

-Systole : 110 mmHg -Respiration Rate : 20 x/menit -Suhu Badan : 36 °C

-Diastole : 80 mmHg -Tinggi : 156 cm -Lingkar Perut : 66 cm
-Denyut Jantung : 20 x/menit -Berat : 55 kg -IMT : 22.6
-Kesadaran : Compos Mentis
-Diagnosis :
A - H30.9 - Chorioretinal inflammation, unspecified -B

-Obat :
P
-Tindakan :

-Rencana Tindak Lanjut/ Edukasi Dokter :

-Tindakan Keperawatan/ Asuhan Keperawatan :

Ttd Pemeriksa : Ttd Verifikator :