Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PENERIMA BUKU KIA

PUSKESMAS :
BULAN DAN TAHUN :

NAMA PENERIMA
NO NAMA SUAMI G…P…A…
(IBU HAMIL / IBU BALITA)
APORAN PENERIMA BUKU KIA

TANDA TANGAN
NOMOR KTP ALAMAT PENERIMA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jemursari

Anda mungkin juga menyukai