PUSKESMAS :
BULAN DAN TAHUN :
NAMA PENERIMA
NO NAMA SUAMI G…P…A…
(IBU HAMIL / IBU BALITA)
APORAN PENERIMA BUKU KIA
TANDA TANGAN
NOMOR KTP ALAMAT PENERIMA
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jemursari