RUMAH SAKIT

INTAN MEDIKA LAMONGAN

Jl. Raya Utara Pasar Blawi Karangbinangun
Lamongan

Hari/ tanggal :
Tempat
:

No. Med Rec :

Identitas
Nama lengkap :
Umur
:
Berat badan :
Tinggi badan :
Alamat
:

Jenis kelamin
: L/P
Golongan darah :

Telepon
:
Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :

II. Riwayat penyakit dahulu

No Jenis Penyakit
Ya/ Tidak
1
Alergi
2

Asma

DHF

DM

Epilepsi

Fraktur

Gastritis/maag

Ginjal

Waktu

Penyebab

Keterangan

Hemorrhoid

10

Hepatitis

11

Hernia

12

Herpes

13

Jantung

14

Malaria

15

Migrain

16

Operasi

17

Rawat inap

18

TBC

19

Tifus

III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang

No
Jenis Penyakit
Waktu
Gejala yang Timbul

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Kesadaran : komp.mentis/apatis/somnolen/stupor
Kesan sakit : tidak/ ringan/ sedang/ berat
Tek. darah :
mmHg
Respirasi
:
kali/menit
(normal/ takipnea/ bradipnea)
Nadi
:
kali/menit
(reguler/irreguler,mollis/durus/normal)
o
Suhu
:
C
(afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi)
Catatan:

Obat yang Sedang Dipakai

B. Kepala
Deformitas : ada/ tidak
KGB : teraba/ tidak
Tiroid
:
JVP :
cmH 2O
Telinga
:
MATA
Konjungtiva : anemis/ tidak
Sklera
: ikterik/ anikterik
Pupil
: miosis/ midriasis
isokhor/ anisokhor
refleks cahaya + / Catatan:

 MULUT
Bibir
: sianosis/ tidak
Tonsil
: normal/ hiperemis
Ukuran:
Faring
: tenang/ hiperemis
Struktur gigi:
Lidah
:

C. Thorax
Gerak
: simetris/ asimetris
Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis
Bentuk
: normal/barrel/funnel/pigeon chest
JANTUNG
Ictus cordis : tampak/ tidak
BJ
: murni reguler/ tidak
Bising
: ada/ tidak
PARU-PARU
Pa
: vocal fremitus kanan - kiri
Pe
: thympani/sonor/redup
Au
: vesikuler breath sound N / /
Batas hepar: ICS V kanan
Catatan:

Catatan:
D. Abdomen
Datar & lembut : ya/ tidak
Hepar
: teraba/ tidak
Lien
: teraba/ tidak
Ruang traube : kosong/ terisi
Bising usus
:N/ /
Appendiks
: rovsing sign + / Hernia
: ada/ tidak
Bentuk :
Hemorrhoid
:
Catatan:

Schuffner :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM

B. RADIOLOGI

E. Ekstrimitas
Deformitas : tidak/ bentuk O / bentuk X
Varices
:
Edema
:
Pes planus : ada / tidak
Clubbing fingers: ada/ tidak
Sianosis
: ya/ tidak
Tremor
: tidak/ halus/ kasar
Catatan:

VI. Rekomendasi
Status kesehatan : I / II / III / IV
Kesimpulan
:

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Medis RS. Intan Medika Lamongan, maka
Nama
:
No. Medical Record
:
(sehat/tidak sehat) * Coret yang tidak perlu.

_________________,_________________20__
Pemeriksa

Peserta