Kuesioner Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular Provinsi Kalimantan Barat

Identitas :
1 NIK :
2. Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
5. Nomor Telepon :
6 Status Pernikahan : Menikah/ Belum Menikah
7 Alamat :
8 Nomor RW :
9 Nomor RT :
10 Provinsi :
11 Kabupaten/Kota :
12 Kecamatan :
13 Kelurahan :
14 Pekerjaan :

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

1 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/ Ibu ) ada yang menderita penyakit Diabetes ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu
2 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada yang menderita penyakit Hipertensi ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu
3 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada yang menderita penyakit Jantung ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu
4 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada yang menderita penyakit Stroke ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu
5 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada yang menderita penyakit Kanker ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu
6 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada yang menderita penyakit Thalasemia ? 1=ya; 2= tidak; 3=Tidak Tahu

`Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

1 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit kencing manis oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3=Tidak Tahu
2 Dalam 12 bulan terakhir, apakah saudara pernah didiagnosis menderita hipertensi/tekanan 1= ya; 2= tidak;
darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3=Tidak Tahu
3 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit Jantung oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan)? 3=Tidak Tahu
4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah saudara pernah didiagnosis menderita stroke oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan)? 3=Tidak Tahu
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit Asma oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
6 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit PPOK oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
7 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit kolesterol tinggi oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit Thalasemia oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
9 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit Lupus oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
10 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit Gangguan Penglihatan oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
11 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit gangguan pendengaran oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tah u
12 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita gangguan mental oleh tenaga kesehatan 1= ya; 2= tidak;
(dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
13 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit gangguan emosional oleh tenaga 1= ya; 2= tidak;
kesehatan (dokter/perawat/bidan) ? 3=Tidak Tahu
14 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita Disabilitaas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual oleh 1= Fisik; 2= Netra;
tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) ? 3=Tuli; 4=Intelektual;
5= Tidak
Merokok
1 Intensitas Merokok 1=Tidak merokok;
lama merokok dalam tahun x (jumlah batang rokok(per hari/20) 2= <20bungkus/tahun
3=20-30 bungkus/tahun
4=>30 bungkus/tahun
2 Apakah saudara pernah merasa napas pendek ketika peserta berjalan lebih cepat pada jalan 1= ya; 2= tidak
yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak?
Pertanyaan untuk peserta berumur >40 tahun
3 Apakah saudara pernah dilakukan pemeriksaan spirometri atau peakflow meter (meniup 1= ya; 2= tidak
kedalam suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru?
Pertanyaan untuk peserta berumur >40 tahun
4 Apakah saudara biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan 1= ya; 2= tidak
mengeluarkan dahak saat peserta sedang tidak menderita selesma/flu?
Pertanyaan untuk peserta berumur >40 tahun
5 Apakah saudara biasanya batuk saat peserta sedang tidak menderita selesma/flu? 1= ya; 2= tidak
Pertanyaan untuk peserta berumur >40 tahun
Konsumsi Makanan
1 Apakah saudara menambahkan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi >4 sendok 1= Tidak;
makan dalam sehari? 2= ya, tidak setiap hari;
3= ya, setiap hari
 Kuesioner Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular Provinsi Kalimantan Barat
2 Apakah saudara menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok teh dalam 1= Tidak;
sehari? 2= ya, tidak setiap hari;
3= ya, setiap hari
3 Apakah saudara konsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/margarin >5 sendok 1= Tidak;
makan dalam sehari 2= ya, tidak setiap hari;
3= ya, setiap hari
4 Apakah saudara makan sayur dan atau buah kurang dari 5 porsi sehari? 1= Tidak;
2= ya, tidak setiap hari;
3= ya, setiap hari
Aktivitas Fisik
1 Apakah saudara melakukan aktivitas fisik 1= Tidak;
2= ya,<30mnt/hari
atau<150mnt/mggu
3= >=30mnt/hari atau
>=150 mnt/mggu
Konsumsi Alkohol
1 Apakah saudara konsumsi alkohol dalam waktu 1 bulan terakhir? 1= Tidak;
2= ya, tidak setiap hari;
3= ya, setiap hari
Pemeriksaan 1 ( Anthopometri)
1 Berat Badan ...................Kg ..........
.........Kg
2 Tinggi Badan ..........
.........Cm
3 Lingkar Perut ..........
.........Cm
4 Tekanan Darah
a. Sistolik .................
b. Diastolik ...............mmHg

Pemeriksaan 2 ( Pemeriksaan Mata dan Telinga)

1 Visus Mata Kanan 1= < 6; 2= 6; 3= Tidak diperiksa

2 Katarak mata kanan 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

3 Glaukoma mata kanan 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

4 Retinopati mata kiri 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

5 Visus mata kiri 1= < 6; 2= 6; 3= Tidak diperiksa

6 Katarak mata kiri 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

7 Glaukoma mata kiri 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

8 Retinopati mata kiri 1= Tidak; 2= ya; 3= Tidak periksa

Pemeriksaan Telinga
1 Tajam pendengaran telinga kanan 1= Normal; 2= Tidak Normal; 3= Tidak periksa

2 Presbikusis telinga kanan 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

3 Serumen telinga kanan 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

4 Congek/nanah telinga kanan 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

5 Tajam pendengaran telinga kiri 1= Normal; 2= Tidak Normal; 3= Tidak periksa

6 Presbikusis telinga kiri 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

7 Serumen telinga kiri 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

8 Congek/nanah telinga kiri 1= Ada; 2= Tidak ada; 3= Tidak periksa

Pemeriksaan Kesehatan ( Gula Darah)

1 Hasil pemeriksaan Gula Darah :
a. Sewaktu ..........................mg/dL
b. Puasa ..........................mg/dL
c. Gula darah 2 jam pp ..........................mg/dL ..........
d. HbA1C ................%
2 Hasil Pemeriksaan Kadar Kolesterol Dalam Darah
a. Kolesterol total ...........................mg/dL
b. Trigliserid ...........................mg/
c. HDL dL ...........................mg/dL
d. LDL ...........................mg/dL
3 Hasil Pemeriksaan Kadar Asam Urat (a) Asam Urat ...........................mg/dL
Pemeriksaan Kesehatan Kanker
1 Hasil Pemeriksaan IVA 1= Negatif; 2= Positif; 3= Curiga Kanker;
4= Kelainan Lainnya 5=Tidak periksa;
2 Hasil Pemeriksaan SADANIS Payudara Kanan 1= Normal ; 2= Kelainan Payudara;
3= Curiga Kanker; 4=Tidak periksa;
3 Hasil Pemeriksaan SADANIS Payudara Kiri 1= Normal ; 2= Kelainan Payudara;
3= Curiga Kanker; 4=Tidak periksa;