LAPORAN PEMANTAUAN DEHIDRASI

Nama :

Nip :

Jabatan :

Daerah yang dikunjungi :

Waktu :

Surat Tugas no. Tanggal :

1. Tujuan
Melaksanakan pemantauan dehidrasi di rumah tangga dalam rangka pencegahan dan pemberantasan penyakit
menular dan wabah
2. Kegiatan yang dilaksanakan
Melaksanakan kunjungan ke rumah penderita diare setelah 3 (Tiga) hari pengobatan
dengan malakukan wawancara untuk mengetahui kondisi penderita serta mengunjungi ± 10 KK di sekitarrumah
penderita
3. Hasil yang dicapai
- Penderita sembuh
4. Saran yang di anjurkan
- Minum air yang bersih,sudah di masak
- Mencuci tangan sebelum makan
- Menjaga kebersihan lingkungan

Mengetahui SIWA,
Kepala UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA Pelaksana

H.AMINUDDIN SYAH.SKM.M.KES HJ.SALMA GASSING,Amd.Kep

NIP.195906101983021005 NIP.195801111982092001
 FORMULIR PEMANTAUAN REHIDRASI DI RUMAH TANGGA
Puskesmas : Nama pemantau :
Kab/Kota : Tanggal :
1. Data Penderita (lihat di dokumen rekam medik)
a. Nama Penderita
b. Nama Orang Tua
c. Alamat
d. Tanggal berobat ke Puskesmas :
2. Riwayat Penyakit (wawancara)
a. Tanggal mulai sakit
b. Alasan pergi ke Puskesmas Kemauan Sendiri Saran orang lain
Dikirim Kader
3. Riwayat Tindakan (wawancara)
a. Sebelum ke Puskesmas/RS berobat kemana?
Dokter praktek, diberi apa?
Paramedis praktek, diberi apa?
Kader, diberi apa?
Beli di warung, diberi apa?
Diobati sendiri,diberi apa?
Tidak kemana-kemana

b. Dari Puskesmas/RS diberi apa? Oralit Bungkus

Zinc Bungkus
Obat Lain
c. Setelah dari Puskesmas/RS apakah oralit diminum? Ya Tidak
d. Selain oralit,diberi minum apa saja? Air Putih Air kuah sayur
Air Teh Air buah
Air Tajin
Ditingkatkan dikurangi

e.
Bagaimana pemberian makanannya Seperti Biasa puasa
f.
Bagaimana kondisi penderita saat kunjungan?
Sembuh Belum
Apabila menjawab sembuh, teruskan ke pertanyaan “i”
Apabila menjawab belum, teruskan ke pertanyaan “g”
g. Bila belum, apa sebabnya? BAB terus menerus demam
Muntah berulang tdk mau makan/minum
Nampak haus sekali tinja berdarah
h. Bila belum sembuh, kemana penderita tersebut berobat kembali?
Ke RS ke Dokter/Paramedis
Ke Puskesmas tidak kemana-mana
i. Setelah dari Puskesmas/RS apakah Zinc diminum? Ya Tidak
Apakah zinc diminum 10 hari berturu-turut dan teratur Ya Tidak
j. Penyebab Diare :
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
k. Masalah yang didapatkan pada saat pemantauan :
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
l. Nasehat yang diberikan pemantau saat kunjungan :
.................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
4. Kunjungi 10 keluarga di sekitar rumah penderita dengan mengisi pertanyaan berikut :
Nomor Urut
Pertanyaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Adakah penderita diare di keluarga ini
sejak 1 minggu yang lalu, berapa
jumlahnya?
b. Tindakan yang dilakukan pada
penderita diare di keluarga tsb (isi
dengan tanda
- Diberi Oralit
- Diberi Obat
- Tidak diberi apa-apa
- Dikirim ke sarana kesehatan

c. Penyuluhan yang diberikan oleh

petugas kesehatan pada keluarga
yang dikunjungi ada atau tidak ada
penderita (isi dengan tanda
- Cairan ditingkatkan
- Makanan diteruskan
- Tanda rujukan
 DAFTAR PENDERITA DIARE LAIN YANG DITEMUKAN

NAMA KK (Tetangga yang Penderita Diare Jumlah

NO Tindakan
dikunjungi) Ada Tidak Penderita

Mengetahui SIWA,
Kepala UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA Pelaksana

H.AMINUDDIN SYAH.SKM.M.KES HJ.SALMA GASSING,Amd.Kep

NIP.195906101983021005 NIP.195801111982092001