SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari Sabtu , tanggal Sebelas, Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Rumah Sakit Umum Bethesda Gunungsitoli-Nias dalam hal ini diwakilkan oleh
Dr.Idaman Zega, MM dalam kedudukannya sebagai direktur Rumah Sakit Umum Bethesda
Gunungsitoli, berkedudukan di jalan Diponegoro No. 375 C, Sifalaete Tabaloho, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU;
2. Fitriani Telaumbanua, S.Kep., Ns, sebagai perawat, bertempat tinggal di Jl. Yossudarso
Gg.Mesjid Saombo No.49, Kelurahan Saombo, Kota Gunungsitoli, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak tersebut di atas berkepentingan untuk menjalin kerja sama dalam bidang
pelayanan kesehatan dengan terlebih dahulu menerangkan:

PIHAK KESATU merupakan sebuah Rumah Sakit yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan, berkeinginan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan, dengan cara menambah
tenaga kerja medis di rumah sakit.

Bahwa guna untuk mensukseskan program kerja PIHAK KESATU sebagaimana disebutkan
di atas, PIHAK KESATU menunjuk PIHAK KEDUA selaku seorang perawat untuk
mengadakan kerjasama pelayanan kesehatan terhadap PIHAK KESATU

Bahwa selanjutnya PIHAK KESATU dengan ini mengaku dan menerangkan dengan
sesungguhnya mengangkat PIHAK KEDUA yang dengan ini mengaku dan menerangkan
dengan sesungguhnya menerima pengangkatan dari PIHAK KESATU sebagai tenaga
perawat yang akan menyelenggarakan pelayanan kesehatan keperawatan, dengan syarat-
syarat berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan keperawatan ini yakni:

a. Memberikan program pelayanan asuhan keperawatan kepada masyarakat
b. Meningkatkan pelayanan PIHAK KESATU sebagai sarana kesehatan
2. Tujuan adalah meningkatkan mutu pelayanan PIHAK KESATU yang telah ada menjadi
lebih baik

PASAL 2
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini dilakukan dan disetujui oleh kedua belah pihak untuk jangka waktu
selama 2 (Dua) Tahun terhitung sejak tanggal penandatanganan perjanjian ini, dan akan
selalu otomatis diperpanjang untuk waktu yang sama kecuali apabila diakhiri oleh salah satu
pihak, sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari pasal (8).
 PASAL 3
TEMPAT DAN WAKTU PELAYANAN

1. Untuk memberikan pelayanan asuhan keperawatan, kedua belah pihak telah bersepakat untuk
menggunakan tempat yang disediakan oleh PIHAK KESATU berupa semua ruang rawat
inap di lantai 1, lantai 2, unit 2, RPA, dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Umum
Bethesda Gunungsitoli-Nias
2. Untuk memberikan pelayanan rawat inap, kedua belah pihak telah bersepakat, untuk
menggunakan fasilitas rawat inap yang disebabkan oleh PIHAK KESATU
3. Untuk waktu pelayanan kesehatan, kedua belah pihak telah bersepakat, bahwa PIHAK
KEDUA akan memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal dinas shift.

PASAL 4
PEMBAYARAN HONOR

1. Atas penyelenggaraan pelayanan medis dasar oleh PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU
wajib membayar honor kepada Pihak KEDUA dengan perincian sebagai berikut:
a. Jumlah honor yang dimaksud dalam ayat 1 di atas akan dibayarkan oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA setiap bulannya
b. Honor yang dimaksud di dalam butir (a) adalah honor yang dibayarkan PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA setelah melewati masa orientasi 3 bulan dan lulus
ujian evaluasi orientasi.

PASAL 5
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KEDUA wajib mentaati peraturan dan tata tertib serta cara kerja yang baik dan
berlaku di RSU Bethesda Gunungsitoli-Nias;
2. PIHAK KEDUA wajib loyal, jujur kepada pimpinan RSU Bethesda Gunungsitoli-Nias
serta aktif, kreatif dan mampu menunjukkan prestasi kerja yang prima dengan tetap menjaga
kerahasiaan apabila hal itu harus dirahasiakan sesuai kode etik di bidang kesehatan;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
Standard Profesi, Standar Prosedur Operasional dan kebutuhan Medis pasien
4. PIHAK KEDUA berkewajiban membangun dan membina kerjasama yang baik dengan
sesama teman sejawat, para medis dan pegawai rumah sakit demi kelancaran pelayanan
medis
5. PIHAK KEDUA berkewajiban menyimpan rahasia pasien, bahkan setelah pasiennya
meninggal, terkecuali oleh sesuatu yang diwajibkan oleh hukum secara tertulis
6. PIHAK KEDUA, berkewajiban melakukan pertolongan kegawatan maupun kedaruratan
terhadap pasien atas dasar kemanusiaan dan tanpa memandang jenis kelamin, ras, suku
maupun golongan
7. PIHAK KEDUA berkewajiban menambah pengetahuannya dan mengikuti perkembangan
ilmu keperawatan
8. PIHAK KEDUA berkewajiban membantu segala upaya pengembangan pelayanan Rumah
sakit kepada pasien
9. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga nama baik Pihak KESATU tanpa alasan apapun
10. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban menjunjung tinggi sumpah
profesi dan nilai-nilai etika keperawatan yang berlaku
11. PIHAK KEDUA wajib mengikuti masa orientasi selama 3 bulan terhitung dari sejak
tanggal perjanjian kerjasama ini.
12. PIHAK KEDUA bersedia tidak menikah selama 2 tahun.
 PASAL 6
HAL-HAL KHUSUS

Dalam keadaan berikut ini diperkenankan PIHAK KEDUA untuk memberikan saran
melakukan upaya pelayanan kesehatan di luar lingkungan PIHAK KESATU apabila
ketidaksediaan fasilitas maupun peralatan yang sebagaimana dibutuhkan oleh pasien.

PASAL 7
PENGAWASAN

PIHAK KESATU berhak meminta bantuan seorang atau lebih atau ahli yang lain untuk
mengawasi dan meminta penjelasan baik kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 8
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Menyimpang dari ketentuan pasal 2 perjanjian ini, Pihak KESATU berhak mengakhiri
perjanjian ini secara sepihak dengan menyampaikan pernyataan pengakhiran terlebih
dahulu, dalam hal :
a. PIHAK KEDUA melalaikan satu atau lebih syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini setelah ditegur/mendapat peringatan tertulis 3 kali dari PIHAK
KESATU.
b. PIHAK KEDUA telah banyak dikomplain oleh pasien penyangkut kualitas pelayanan
maupun pengobataan yang rendah mulutnya, setelah diberi peringatan tertulis 3 kali
berturut-turut.
2. PIHAK KEDUA berhak mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dengan menyampaikan
pernyataan pengunduran diri, dalam hal :
a. PIHAK KESATU tidak mampu memfasilitas pengembangan pelayanan sesuai dengan
yang diharapkan oleh PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KESATU tidak mampu melaksanakan kewajiban terhadap PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan pasal 4 dalam kurun waktu 3 bulan berturut-turut .
3. Apabila PIHAK KEDUA berkehendak mengundurkan diri dan memutuskan Perpanjangan
Perjanjian Kerjasama ini sebelum waktunya, maka PIHAK KEDUA wajib meyampaikan
pemberitahuan secara tertulis dengan alasan yang tepat kepada PIHAK KESATU dalam
jangka waktu 1 (Satu) bulan sebelum PIHAK KEDUA mengundurkan diri, dan apabila
PIHAK KEDUA mengundurkan diri tanpa pemberitahuan dan dengan alas an yang tidak
tepat maka akan dikenakan sanksi denda dengan membayar 10x lipat dari gaji yang telah
diterima dan jika keluar pada masa orientasi maka akan dikenakan sanksi denda sebesar
Rp.5.000.000 dibayarkan kepada PIHAK PERTAMA
4. Pemutusan hubungan kerja dapat dilakukan apabila PIHAK KEDUA :
a. Pindah domisili tempat tinggal;
b. CPNS/PTT;
c. Meninggal dunia;
d. Cacat tubuh permanen;

Demikian surat perjanjian kerjasama ini diperbuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua dan
bermaterai cukup tanpa adanya unsur paksaan. Penipuan maupun kekhilafan dari pihak manapun
juga dapat dipergunakan sebagai bukti apabila diperlukan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr. Idaman Zega, MM Fitriani Telaumbanua, S.Kep., Ns