LAMPIRAN 2.

CONTOH SURAT PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

KOP SURAT FKTP (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (3)
NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN yakni Klaim Kegiatan Kelompok/ pelayanan RITP/RJTP/Promprev (6)
bulan pelayanan ….. dengan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Edukasi Kelompok September 2017
2 Senam Prolanis September 2017
3 Juni 2017
4 …
5 …
6
7
8

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, ………………….(7)
Yang bertanda tangan

Materai
6000

Keterangan : ……………………………. (8)

NIP/NRP/Nomor Pegawai (9)
Keterangan :

(1) Diisi dengan logo/kop surat FKTP (Jika Ada).

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(3) Diisi nama Pimpinan FKTP atau pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai (Jika Ada)
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Mutlak
(6) Coret yang tidak perlu
(7) Diisi dengan tempat dan tanggal
(8) Diisi sama dengan nomor (3)
(9) Diisi sama dengan nomor (4)