KONSEP ASKEP TEORI

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Data Umum Klien, berisi data-data umum tentang pasien misalnya nama, umur, jenis
kelamin, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS
b. Pengkajian Primer
1) Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi, serta kaji bunyi
nafas tambahan
2) Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada klien, bentuk dada,
atau adanya bantuan pernafasan
3) Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan kaji Capillary Refill Time
(CRT)
4) Disability, kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggun verbal, motorik dan
sesorik serta refleks pupil.
c. Pengkajian Sekunder (13 Domain NANDA)
1) Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk rumah sakit, dan riwayat
keluhan utama klien, riwayat penyakit masa lalu, riwayat pengobatan masa lalu, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan, riwayat
pengobatan sekarang.
2) Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan, berat badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas,Indeks Massa Tubuh), Biochemical (data laboratorium yang
abnormal), Clinical (tanda-tanda klinis integumen, anemia), Diet (meliputi jenis, frekuensi, nafsu
terhadap makanan yang diberikan selama di RS), Energi (kemampuan beraktivitas selama
dirawat), Factor (penyebab masalah), Penilaian Status Gizi, pola asupan cairan, jumlah intake
dan output, penilaian status cairan (balance cairan), pemeriksaan abdomen.
3) Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung kemih, pola urine, distensi
kandung kemih, sistem gastrointestinal (konstipasi dan faktor penyebab, pola eliminasi)
4) Aktivitas dan Istirahat, mengkaji kebutuhan istirahat/tidur, aktivitas, respons jantung,
pulmonary respon, sirkulasi, riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah jantung, endokarditis,
anemia, septik syok, bengkak pada kaki, asites, takikardi, disritmia, atrial fibrilasi, prematur
ventricular contraction, bunyi S3 gallop, adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik,
murmur, peningkatan JVP, adanya nyeri dada, sianosis, pucat,ronchi, hepatomegali
5) Persepsi dan Kognisi, mengkaji orientasi klien, sensasi dan persepsi, kemampuan
komunikasi
6) Persepsi diri
7) Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi dengan orang lain atau
kedekatan dengan anggota keluarga atau orang terdekat
8) Seksualitas, mengkaji masalah identitas seksual, masalah atau disfungsi seksual
9) Mekanisme Koping/ Toleransi Stress
10) Nilai-Nilai Kepercayaan
11) Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune, tanda-tanda infeksi, gangguan
termoregulasi, gangguan/ komplikasi (akibat tirah baring, proses perawatan, jatuh, obat-obat,
penatalaksanaan)
12) Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST), rasa tidak nyaman lainnya
serta gejala-gejala yang menyertai
13) Pertumbuhan dan Perkembangan (FRANSISKA)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan
tidak adekuat , mual muntah
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat di alveoli akibat
edema paru.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti sistemik,
kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran
vena
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi-ventilasi,
perubahan membran kapiler alveoli karena adanya penumpukan cairan di rongga paru
e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan
f. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas
g. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi
h. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status
kesehatan

3. Intervensi Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan
tidak adekuat , mual muntah
Kriteria Hasil :
1) Status Gizi : Asupan Gizi : Keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
2) Selera Makan : Keinginan untuk makan dalam keadaan sakit atau sedang menjalani
pengobatan
Intervensi :
1) Manajemen Nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet
seimbang
Aktivitas Keperawatan
- Ketahui makanan kesukaan pasien
Rasional : makanan kesukaan biasanya meningkatkan selera makan
- Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Rasional : Kandungan nutrisi yang tepat untuk meningkatkan energi klien beraktivitas
- Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
Rasional : agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan energi secara mandiri
- Kolaborasi dengan ahli gizi (jika perlu) jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan
Rasional : pemenuhan nutrisi klien secara tepat melalui gizi klinik

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat di alveoli akibat
edema paru.
Kriteria Hasil:
1) Bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea
2) Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik
3) Melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Intervensi:
1) Instruksikan dan/ atau awasi latihan pernapasan dan pernapasan terkontrol
Rasional : untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik yang tepat, ekspansi sisi, dan perbaikan
mobilitas dinding dada.
2) Instruksikan pasien pada metode yang tepat dalam mengontrol batuk
Rasional : Batuk yang tidak terkontrol melelehkan dan in efektif dapat menimbulkan frustasi
3) Observasi TTV
Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien
4) Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru maksimum.
Rasional : Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru maksimum
5) Bantu klien dalam memilih aktivitas yang tepat sesuai kemampuan.
Rasional : Aktivitas yang dapat ditoleransi agar tidak memperberat kondisi klien (FILOMENA)

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti sistemik,

kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran
vena
Kriteria Hasil :
1) Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil
ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
Intervensi :
1) Perawatan Sirkulasi : Meningkatkan sirkulasi arteri dan vena
Aktvitas Keperawatan :
- Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (edema, CFR, warna, suhu, nadi perifer)
Rasional : untuk membantu penegakan diagnosa dan pemberian intervensi yang tepat
- Letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika perlu
Rasional : untuk mencegah edema pada area luka
- Pantau parestesia (kebas, kesemutan, hiperestesia, dan hipoestesia)
Rasional : untuk mengetahui tingkat sensasi perifer
- Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
Rasional : untuk memperbaiki aliran darah arteri dan vena
- Kolaborasi pemberian obat anti trombosit atau antikoagulan, jika perlu
Rasional : untuk mencegah pembekuan darah atau terbentuknya emboli
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi-ventilasi,
perubahan membran kapiler alveoli karena adanya penumpukan cairan di rongga paru
Kriteria Hasil :
1) Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana dalam batas-batas
normal dan bebas dari gejala respiratory distress
2) Berpartisipasi dalam pengobatan
Intervensi :
1) Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing
Rasional : Menandakan adanya kongestif paru/pengumpulan sekresi
2) Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam
Rasional : Membersihkan jalan nafas dan memudahkan pertukaran oksigen
3) Support klien untuk merubah posisi
Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia
4) Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 200 - 300, semi fowler, beri bantal pada
siku
Rasional : Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan pengembangan paru secara
maksimal
5) Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dimana dapat mengurangi hipoksemia
jaringan(MARCELA)

e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan

Kriteria Hasil : Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi
yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan/fungsi yang
sakit dan mengkompensasi bagian tubuh, menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan
aktivitas.
Intervensi:
1) Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan
teman/keluarga) sesuai keadaan klien.
Rasional : Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu
menurunkan isolasi sosial.
2) Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat
sesuai keadaan klien.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot,
mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium
karena imobilisasi.
3) Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.
Rasional : Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.
4) Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.
Rasional : Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan
klien.
5) Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.
Rasional : Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis,
penumonia) Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.
6) Berikan diet TKTP.
Rasional : Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-
pertahankan fungsi fisiologis tubuh.
7) Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.
Rasional : Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara
individual.

f. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas

Kriteria Hasil :
1) Ketahanan : Kapasitas untuk menyelesaikan aktivitas
2) Penghematan energi : tindakan individu untuk mengelola energi untuk memulai dan
menyelesaikan aktivitas
Intervensi :
1) Terapi latihan fisik : Mobilitas Sendi : menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
Aktivitas Keperawatan :
- Kaji penyebab kelemahan
Rasional : untuk pemberian intervensi yang tepat mengatasi penyebab
- Pantau TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas
Rasional : untuk melihat aktivitas yang dapat ditoleransi oleh dan tidak dapat ditoleransi
misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea.
- Anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian.
Rasional : untuk pengaturan energi sehingga energi cukup untuk beraktivitas
- Bantu klien melakukan Range of Motion
Rasional : untuk melatih fleksibiltas sendi
- Kolaborasi pengobatan pereda nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah
satu penyebab
Rasional : agar nyeri tidak mengganggu aktivitas (MARGARETA)

g. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi

Kriteria hasil :
1) Pengetahuan tentang proses penyakit : Tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang
proses penyakit
Intervensi :
1) Penyuluhan : Proses Penyakit : Membantu pasien memahami informasi yang berhubungan
dengan proses penyakit tertentu
Aktivitas Keperawatan :
Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya
Rasional : mengetahui apa yang diketahui pasien tentang penyakitnya.
Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan pasien
Rasional : supaya pasien tahu tata laksana penyakit, perawatan penyakitnya.
Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah di beri
penjelasan tantang penyakitnya.
Beri reinforcement positif jika klien menjawab dengan tepat
Rasional : memberikan rasa percaya diri pasien dalam kesembuhan sakitnya

h. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status
kesehatan
Kriteria hasil:
1) Ansietas berkurang
2) Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas
Intervensi :
1) Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.
Rasional : faktor ini mempengaruhi persepsi pasien terhadap ancaman diri, potensial siklus
ansietas, dan dapat mempengaruhi upaya medik untuk mengontrol ansietas.
2) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas.
Rasional : membantu pasien menurunkan ansietas dan memberikan kesempatan untuk pasien
menerima situasi nyata.
3) Berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi,dan prognosis.
Rasional: menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan/harapan yang akan datang dan
memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.
4) Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya di alami selama prosedur.
Rasional: memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat.
Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi, kerjasama penuh
penting untuk keberhasilan hasil setelah prosedur
5) Ajarkan teknik relaksasi misalnya imajinasi terbinbing, visualisasi.
Rasional : memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan Ansietas dan meningkatkan
proses penyembuhan
6) Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu.
Rasional: dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat.(DOMINIKA)

http://nurserahma.blogspot.com/2016/05/askep-syok-hipovolemik.html