A; Diagnosa medis :
B; Diagnosa keperawatan :
C; Data fokus :
1; Data subyektif :
2; Data obyektif :
D; Tindakan keperawatan :
E; Rasionalisasi masalah keperawatan :
F; Rasionalisasi tindakan keperawatan :
G; Efek samping :
H; Evaluasi :
S
O
A
P
Nama Mahasiswa : jo
Nama Pasien : Tn. R
Diagnosa medis : Asma Bronchial
Tanggal : 21 September 2006
1. Pengkajian Primer
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, RR 18x/menit.
Circulation : Akral hangat, TD 130/90 mmHg, Nadi 84x/menit.
Disintegrity :
2. Tindakan Keperawatan.
Tindakan yang dilakukan dari hasil pengkajian primer yaitu :
EKG
Pemberian O2
Inhalasi
Pemasangan infuse.
Foto Thorax
Pemeriksaan Lab (AGD & Elektrolit)
4. Diagnosa Keperawatan
Inefektif bersihan jalan nafas b.d. peningkatan produksi mucus, sekresi kental dan
bronkospasme, ditandai dengan :
Data Subjektif :
Klien mengatakan nafasnya terasa sesak.
Data Objektif :
RR : 18x/menit
Wheezing (+)
Terpasang nasal O2
Ektrimitas teraba dingin
Muka & bibir tampak pucat
5. Pengkajian Sekunder
Kesadaran : Compos menthis.
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterus.
Bibir : tampak kering & pucat.
Thorax : Simetris, penggunaan otot-otot asesori pernafasan.
Jantung : Mur-mur (-), gallop (-)
Paru : Wheezing (+)
Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+).
Ekstremitas : Akral dingin,
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
EKG
Foto Thorax.
8. Monitor Klien
Hasil observasi klien setelah dilakukan tindakan:
Klien istirahat dengan tenang
Gelisah tidak ada
Keluhan sesak berkurang
Akral hangat.
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
9. Evaluasi Diri.
Perlu banyak belajar lagi terkait dengan kegawatan pada system pernafasan.