ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

SQ
DENGAN CHRONIC KIDNEY DESEASE ON HD
DI RUANG IGD RS PANTI RAPIH
YOGYAKARTA

FAJAR ADI PRASETYO

200410038

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

2021
 KONSEP CKD

A. Konsep Teori
1. Definisi
Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease (CKD) didefinisikan
sebagai kerusakan fungsi ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural maupun fungsional ginjal dengan atau tanpa disertai
penurunan laju filtrasi glomerulus dengan manifestasi kelainan patologis atau
terdapat tanda – tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
kimia darah, urin atau kelainan radiologis. (Smeltzer & Bare, 2015).
Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan
ketidakmampuan fungsi ginjal mempertahankan metabolisme, keseimbangan
cairan dan elektrolit yang mengakibatkan destruksi struktur ginjal yang
progresif adanya manifestasi penumpukan bahan sisa metabolisme seperti
toksik uremik didalam darah (Muttaqin & Sari, dalam Tanujiarso, dkk, 2014).
2. Etiologi
Menurut Andra Saferi Wijaya, 2013 dalam buku Keperawatan Medikal Bedah
etiologi CKD adalah sebagai berikut:
a. Gangguan pembuluh darah ginjal
Berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan iskemik ginjal dan
kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah aterosklerosis
pada arteri renalis yang besar, dengan kontraksi skleratik progresif pada
pembuluh darah. Hiperpiasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri
besar yang juga menimbulkan sumbatan pada pembuluh darah.
Nefrosklerosis oleh penebalan, hilangnya elastisitas sistem, peubahan
darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal
ginjal.
b. Gangguan imunologis : seperti glomerulonefritis & SLE
 c. Infeksi
Dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E. Coli yang
berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinar Bakteri ini mencapai
ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari
traktus urinarius pagi.
d. Gangguan metabolic
Diabetes Mellitus dapat menyebabkan mobiFajarsi lemak meningkat
sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan berlanjut
dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati aniloidosis yang
disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding
pembuluh darah secara serius merusak membran glomerulus.
e. Gangguan tubulus primer
Terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
f. Obstruksi traktus primer
Oleh batu ginjal, Hipertrofi prostat, dan Konstriksi uretra
g. Kelainan konginital dan herediter
Penyakit polikistik/ kondisi keturunan yang dikarangteristik oleh
terjadinya kista/ kantong berisi cairan didalam ginjal dan organ lain, serta
tidak adanya jar. Ginjal yang bersifat kongenital (hipoolasia renalis) serta
adanya asidosis.
3. Klasifikasi
Gagal ginjal dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Andra Saferi Wijaya,
2013).
a. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin
serum normal dan penderita asimptomatik.
b. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75 % jaringan telah
rusak, Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat, dan kreatinin serum
meningkat.
 c. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
4. Patofisiologi
 Patogenesis gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD)
melibatkan penurunan dan kerusakan nefron yang diikuti kehilangan fungsi
ginjal yang progersif. Total laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun dan
klirens menurun, BUN dan kreatinin meningkat. Nefron yang masih tersisa
mengalami hipertrofi akibat usaha menyaring jumlah cairan yang lebih
banyak. Akibatnya, ginjal kehilangan kemampuan memekatkan urine.
Tahapan untuk melanjutkan ekresi, sejumlah besar urine dikeluarkan, yang
menyebabkan klien mengalami kekurangan cairan. Tubulus secara bertahap
kehilangan kemampuan menyerap elektrolit. Biasanya, urine yang dibuang
mengandung banyak sodium sehingga terjadi poliuri berlebih. Oleh karena
gagal ginjal berkembang dan jumlah nefron yang berfungsi menurun, GFR
total menurun lebih jauh. Dengan demikian tubuh menjadi tidak mampu
membebaskan diri dari kelebihan air, garam, dan produk sisa metabolisme
(Bayhakki, 2013).
5. Manifestasi Klinis
Manefestasi klinis menurut(Long,1996) dalam buku Keperawatan Medikal
Bedah dalam Karnaen, Adam, dkk, 2013.
a. Gejala dini : lethargi, sakit kelapa, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi.
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal
atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, edema.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik pada pasien gagal ginjal kronik/ Chronic Kidney
Disease (CKD) menurut Yasmara Deni, dkk, 2016.
a. Laboratorium
1) Hematologi
 Melihat konsentrasi hemoglobin dan hematokrit pada penderita
penyakit ginjal kronis, dimana biasanya penderita mengalami
komplikasi berupa anemia dimana terjadi penurunan kadar
hemoglobin dan hematokrit di dalam darah yang diakibatkan
penurunan produksi eritropioetin, penurunan usia sel maupun akibat
dari perdarahan gastrointestinal.
2) Kimia Darah
Dilakukan pemeriksaan kadar nitrogen dalam darah (Blood Urea
Nitrogen (BUN)), dan kreatinin serum, dimana pada pemeriksaannya
mengalami peningkatan di dalam darah yang menandakan adanya
penurunan dari fungsi ginjal dalam mengekskresi kedua zat yang
bersifat toksik didalam tubuh. Kreatinin serum merupakan indicator
kuat bagi fungsi ginjal, dimana bila terjadi peningkatan tiga kali lipat
kreatinin, maka menandakan penurunan fungsi ginjal sebesar 75%.
Serum kreatinin juga digunakan dalam memperkirakan LFG.
3) AnaFajar Gas Darah (AGD) :
Digunakan untuk melihat adanya asidosis metabolik yang ditandai
dengan penurunan pH plasma.
(Smeltzer & Bare, 2015)
b. Urine
Dilakukan pemeriksaan urinalisis yaitu untuk melihat adanya sel darah
merah, protein, glukosa, dan leukosit didalam urin. Pemeriksaan urin juga
untuk melihat volume urin yang biasanya < 400 ml/jam atau oliguria atau
urin tidak ada/anuria, perubahan warna urin bisa disebabkan karena ada
pus, darah, bakteri, lemak, partikel koloid, miglobin, berat jenis < 1.015
menunjukkan gagal ginjal, osmolalitas < 350 menunjukkan kerusakan
tubular.
 c. Radiografi KUB, urografi ekskretorik, nefrotomografi, scan ginjal, dan
arteriografi ginjal menunujkan penurunan ukuran ginjal.
d. Biopsi ginjal
7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronik atau
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah (Prabowo, 2014):
a. Penyakit tulang
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Anemia
d. Disfungsi seksual
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien gagal ginjal kronik/ Chronic Kidney Disease
(CKD) menurut Andra Saferi, 2013:
a. Pengaturan minum : pemberian cairan
b. Pengendalian hipertensi : intake garam
c. Pengendalian K+ darah
d. Penanggulangan anemia : transfusi
e. Penanggulangan asidosis
f. Pengobatan dan pencegahan infeksi
g. Pengaturan protein dalam makan
h. Pengobatan neuropati
i. Dialisis
j. Transplantasi
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Andra Saferi (2013), Pengkajian pada pasien gagal ginjal kronik /
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah :
a. Keluhan Utama
Biasanya pasien dengan gagal ginjal kronik mengalami rasa nyeri pada
bagian pinggang, BAK dalam jumlah sedikit, perut membesar, mual
muntah, tidak nafsu makan, gatal pada kulit.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kemungkinan adanya DM, nefrosklerosis, Hipertensi, GGA yang tak
teratasi, obstruksi/ infeksi, urinarius, penyalahgunaan analgetik.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik dalam keluarga.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Aktivitas/ istirahat : Kelelahan yang ekstrem, kelemahan, malaise.
2) Sirkulasi : Riwayat Hipertensi, nyeri dada.
3) Intregritas Ego : Faktor stress, contoh finansial, hubungan, perasaan
tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan
4) Eliminasi : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen
kembung, diare/ konstipasi
5) Makanan/ cairan : BB meningkat (edema), BB menurun (malnutrisi),
anoreksia (tidak nafsu makan) penggunaan diuretik.
6) Neurosensori : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/ kejang,
sindrom kaki geFajarh, kebas rasa terbakar pada telapak kaki
(neuropati perifer).
 7) Nyeri/ kenyamanan : Nyeri pinggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki
(memburuk pada malam hari).
8) Pernafasan : Nafas pendek, dispnue, batuk dengan/ tanpa sputum
kental dan banyak.
9) Keamanan : kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
10) Sexualitas : penurunan libido, amenore.
11) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Tanda- Tanda Vital. Kondisi gagal ginjal kronik
biasanya lemah(fatigue), tingkat kesadaran bergantung pada tingkat
toksisitas. Pada pemeriksaan TTV sering didapatkan RR meningkat
(tachyneu), hipertensi/ hipotensi sesuai kondisi fluktuatif (Prabowo
&Pranata, 2014).
c. B1 (Breathing)
Pada pasien gagal ginjal kronik/ Chronic Kidney Disease (CKD) biasanya
mendapatkan bau napas sering kali dikaitkan dengan rasa logam dalam
mulut, dapat terjadi edema dalam paru, pleuritis, pernapasan kusmaul
(Priscilla LeMone, dkk, 2017).
d. B2 (Blood)
Penyakit yang berhubungan dengan kejadian gagal ginjal kronik salah
satunya adalah hipertensi. Tekanan darah yang tinggi diatas ambang
kewajaran akan mempengaruhi volume vaskuler. Stagnasi ini akan
memicu retensi natrium dan air sehingga akan meningkatkan beban
jantung (Prabowo & Pranata, 2014).
e. B3 (Brain)
Pengkajian yang dapat dilihat dari aspek ini adalah kesadaran. Pada pasien
gagal ginjal kronik yang didapatkan kesadaran compos mentis dengan
GCS E: 4 V:5 M:6.
f. B4 ( Bladder)
 Dengan gangguan/ kegagalan fungsi ginjal secarakompleks (filtrasi,
sekresi, reabsorbsi, dan ekskresi), maka manefestasi yang paling menonjol
adalah penurunan urine output ˂400 ml/hari bahkan sampai pada anuria
(tidak adanya urine output (Prabowo & Pranata, 2014).
g. B5 (Bowel)
BB badan mengalami penurunan, anoreksia, mual dan muntah adalah
gejala awal uremia, cegukan biasa dialami, nyeri perut, fetor uremik, bau
napas seperti urine seringkali dapat menyebabkan anoreksia (Priscilla
LeMone, dkk, 2017).
h. B6 (Bone)
Pada pasien gagal ginjal kronik/ Chronic Kidney Disease (CKD) sering
terjadi nyeri otot dan tulang, kelemahan otot, pasien beresiko mengalam
fraktur spontan. Gangguan pada kulit yaitu pucat, warna kulit uremik
(kuning hijau), kulit kering, turgor buruk, preuritis, edama ( Priscilla
LeMone, 2017).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gagal ginjal
kronik yaitu:
a. (D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membrane alveolus-
kapiler
b. (D.0009) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
aliran arter/vena, penurunan konsentrasi hemoglobin.
c. (D.0022) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan cairan.
d. (D.0019) Defisit nutrisi berhubungan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient, ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis
(keengganan untuk makan).
e. (D.0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2, kelemahan.
f. (D.0129) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan
volume cairan, perubahan sirkulasi (Nurarif & Kusuma, 2015, Tim Pokja
SDKI, 2017)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. SQ

A. Pengkajian
1. Data umum
a. Identitas
Nama Pasien : Nn. SQ
Tanggal lahir : 19/11/1991
Tanggal masuk RS : 14-03-2021
Jam Masuk RS : 20.43
Nomor RM : 1178xxx
Cara masuk IGD : Diantar
b. Keluhan utama
Sesek nafas
c. Riwayat penyakit sekarang
Sesek nafas sejak pagi, semakin memberat, batuk kering, pasien riwayat
HD rutin 2x seminggu Rabu dan Jum’at, Pasien Tidak HD Jum’at, dibawa
ke IGD RS Panti Rapih, Advice Opname
d. Riwayat penyakit dahulu
CKD => HD rutin Rabu dan Jum,at
e. Riwayat Alergi
Tidak ada
2. Penampilam umum
Airways : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan,
Breating : Pola nafas tidak teratur, nafas cepat, dangkal, retraksi dada
suara nafas wheezing.
Circulation : Capliary refill <3 detik, akral hangat, Nadi 133x/menit,
saturasi 93%.
 Keadaan umum sakit berat, kesadaran cm geFajarh, GCS:15, E: 4, V:5, M:6,
edema anasarka, pitting edema grade III, Skor Jatuh : 4 (Kuning), terpasang
penyangga tempat tidur, rem bed terkunci, terpasang oksigen NRM 10 Lpm.
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 200/163 mmHg
Nadi : 133x/menit
Respirasi : 36x/menit
Suhu : 36,5 Celcius
Skala Nyeri : Skala 1 (0-10)
4. Data Penunjang
a. Laboratorium
Hemoglobin : 9.0 L Eosinofil : 0.7 L
Leukosit : 14.3 H Basofil : 0.8 L
Eritrosit : 3.26 L Neutrofil : 80.8 H
Hematokrit : 26.3 L Limfosit : 15.2
Trombosit : 186 Monosit : 2.5
Ureum : 213 H Natrium : 143
Kreatinin : 19.7 H Kalium : 5.1
SGOT : 6.0 PT : 12.8
SGPT : 5.0 APTT : 36.9

HS-CRP : 1.52
Anti-SARS IgG : 0.18 (Non-Reaktif)
Anti-SARS IgM : 0.1 (Non-Reaktif)
b. Radiologi
Foto Thorax : Efusi Pleura Dextra, Bronkitis, Cardiomegali

5. Pengelompokan Data
 a. Data Subyektif
1) Pasien mengatakan sesak nafas sejak pagi, semakin memberat
2) Pasien mengatakan ada batuk kering
3) Pasien memiliki riwayat HD rutin 2x seminggu Rabu dan Jum’at
4) Pasien mengatakan Jum’at tidak HD
b. Data Obyektif
1) Kesadaran CM gelisah
2) GCS : 15 E:4, V:5, M:6
3) Pasien Sesek nafas
4) Pola nafas tidak teratur
5) Ada retraksi dada
6) Nafas pendek, dangkal dan cepat.
7) Edema anasarka, pitting edema grade III
8) Tekanan darah : 200/163 mmHg
9) Nadi : 133x/menit
10) Respirasi : 36x/menit
11) Suhu : 36,5 Celcius
12) Saturasi : 93%.
13) Skor jatuh : 7 ( Merah), Risiko jatuh tinggi
14) Foto Thorax : Efusi Pleura Dextra, Bronkitis, Cardiomegali
15) Ureum : 213 H
16) Kreatinin : 19.7 H

B. Analisa Data
 No Data Masalah Penyebab
1 a. Data Subyektif Pola Nafas Hambatan
1) Pasien mengatakan sesak Tidak Efektif Untuk Bernafas
nafas sejak pagi, semakin
memberat
2) Pasien mengatakan ada batuk
kering
b. Data Obyektif
1) Pasien Sesek nafas, Pola nafas
tidak teratur, ada retraksi
dada, nafas pendek, dangkal
dan cepat.
2) Respirasi: 36x/menit
3) Foto Thorax : Efusi Pleura
Dextra,Bronkitis.
2 a. Data Subyektif Hipervolemia Gangguan
1) Pasien mengatakan sesak Mekanisme
nafas sejak pagi, semakin Regulasi
memberat
2) Pasien riwayat HD rutin 2x
seminggu, Jum’at tidak HD
b. Data Obyektif
1) Pasien Sesek nafas, Pola nafas
tidak teratur, ada retraksi
dada, nafas pendek, dangkal
dan cepat, edema anasarka,
pitting edema grade III
2) Respirasi: 36x/menit
3) Foto Thorax : Efusi Pleura
Dextra
4) Ureum : 213
5) Creatinin : 19.7
3 a. Data Subyektif Risiko Jatuh Penyakit
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Data Obyektif
1) Kesadaran CM Gelisah
2) Respirasi 36x/menit
3) Terpasang oksigen NRM 10
lpm.
4) Skor jatuh 7 (Merah), resiko
jatuh tinggi
C. Diagnosa
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan untuk bernafas
ditandai dengan:
a. Data Subyektif
1) Pasien mengatakan sesak nafas sejak pagi, semakin memberat
2) Pasien mengatakan ada batuk kering
b. Data Obyektif
1) Pasien Sesek nafas, Pola nafas tidak teratur, ada retraksi dada, nafas
pendek, dangkal dan cepat.
2) Respirasi: 36x/menit
3) Foto Thorax : Efusi Pleura Dextra,Bronkitis
2. Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan MEkanisme Regulasi ditandai
dengan:
a. Data Subyektif
1) Pasien mengatakan sesak nafas sejak pagi, semakin memberat
2) Pasien riwayat HD rutin 2x seminggu, Jum’at tidak HD
b. Data Obyektif
1) Pasien Sesek nafas, Pola nafas tidak teratur, ada retraksi dada, nafas
pendek, dangkal dan cepat, edema anasarka, pitting edema grade III
2) Respirasi: 36x/menit
3) Foto Thorax : Efusi Pleura Dextra
4) Ureum : 213
5) Creatinin : 19.7
3. Risiko jatuh dengan faktor resiko penyakit didukung dengan data:
a. Data Subyektif
mengatakan sesak nafas
b. Data Obyektif
1) Kesadaran CM Gelisah
2) Respirasi 36x/menit
3) Terpasang oksigen NRM 10 lpm.
4) Skor jatuh 7 (Merah), resiko jatuh tinggi Suhu: 36,5 Celcius
5) Saturasi 93%
D. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan
Tidak Efektif keperawatan selama 1 x 60
menit Pola Nafas membaik
dengan kriteria hasil:
1. Dyspnea menurun (5)
2. Penggunaan Otot nafas
menurun (5)
3. Frekuensi nafas membaik
(5)
4. Kedalam nafas membaik (5)
2 Hipervolemi Setelah dilakukan tindakan
a keperawatan selama 1x 60 menit
maka hipervolemia membaik
dengan kriteria hasil
1) Asupan cairan meningkat
(5)
Intervensi
Manajemen Jalan Nafas
1. Observasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor bunyi napas
c. Monitor produksi sputum
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Posisikan semi-fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterafi dada
e. Lakukan penghisapan lendir
f. Lakukan hiperoksigenasi
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
h. Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
b. Ajarkan Teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Manajemen Hipervolemia
1. Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema,
dispnea, suara napas tambahan)
b. Monitor intake dan output cairan
c. Monitor jumlah dan warna urin
 2) Haluaran urin meningkat (5) 2. Terapeutik
3) Edema menurun(5) a. Batasi asupan cairan dan garam
4) Tekanan darah membaik(5) b. Tinggikan kepala tempat tidur
5) Turgor kulit membaik (5) 3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasai pemberian diuretic.
b. Kolaborasi pemberian continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
3 Risiko Jatuh Setelah dilakukan Manajemen Keselamatan Lingkungan
intervensi selama 1 x 60 menit, 1. Observasi:
maka tingkat jatuh a. Identifikasi kebutuhan keselamatan (misalnya: kondisi
menurun, dengan kriteria fisik, fungsi kognitif, dan riwayat penyakit)
hasil: b. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
1. Jatuh dari tempat tidur 2. Terapeutik
menurun (5) a. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (misal:
2. Jatuh saat duduk menurun fisik, biologi, dan kimia) jika memungkinkan.
(5) b. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
3. Jatuh saat berdiri dan risiko
menurun(5) c. Gunakan perangkat pelindung (misal: pengekangan
4. Jatuh saat berjalan fisik, rel samping pintu terkunci, pagar)
menurun(5) 3. Edukasi
a. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan.
b. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah.
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu dalam
pemenuhan kebutuhan klien
E. Implimentasi
Tgl/ Jam Diagnosa Implimentasi Evaluasi Proses Paraf
14-03-21 Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas
Jam Tidak Efektif 1. Observasi S : Sesek nafas Fajar
20.50 a. Memonitor pola napas O : Pola nafas tidak teratur, RR 30x/menit
b. Memonitor bunyi napas Tidak ada produksi sputum, batuk
c. Memonitor produksi sputum Kering, bunyi nafas wheezing

Jam 2. Terapeutik S:- Fajar

21.00 a. Mempertahankan kepatenan jalan napas O: Jalan nafas bebas, Posisi pasien semi
b. Memposisikan semi-fowler fowler,
c. Memberikan oksigen NRM 10 Lpm,

3. Kolaborasi
Jam a. Kolaborasi pemberian bronkodilator Fajar
21.10 b. Memberikan Obat Bronkodilator S:-
O: Pasien mendapatkan nebulizer Ventolin
4. Edukasi dan ccombivent.
Jam a. Menganjurkan asupan cairan maksimal
21.30 2000 ml/hari S:- Fajar
O: Pasien mengerti

14-03-21 Hipervolemi Manajemen Hipervolemia

Jam a 1. Kolaborasi S:- Fajar
20.55 a. Kolaborasai pemberian diureticmdan O: Terpasang drip Lasix 10 mg/jam jalan 5
pemasangan cateter cc per jam, terpasang cateter no 16, fiksasi
baik, urine keluar 100 cc
Jam 2. Terapeutik S: Sesek Fajar
21.00 a. Membatasi asupan cairan dan garam O: Pasien tidak dipasang infus, posisi kepala
b. Tinggikan kepala tempat tidur tinggi, pasien mengerti dan paham alasan
3. Edukasi tidak dipasang infus, minum makasimal 2
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur liter perhari
pemantauan cairan

Jam 4. Observasi S: Sesek

21.30 a. Memeriksa tanda dan gejala O: edema anasarka, pitting edema grade III, Fajar
hipervolemia (edema, dispnea, suara Intake masuk via infus, minum 200 cc air
napas tambahan) putih hangat, urine keluar 200 cc
b. Memonitor intake dan output cairan
c. Memonitor jumlah dan warna urin
07-03-21 Risiko Jatuh Manajemen Keselamatan Lingkungan
Jam 1. Observasi: S: Lemes Fajar
21.00 a. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan O: CM gelisah, saturasi 93%, terpasang O2
b. Memonitor perubahan status keselamatan NRM 10 lpm
lingkungan

2. Terapeutik S:- Fajar

Jam a. Menggunakan perangkat pelindung O: Rem bed terkunci, penysngga tempat
21.15 (misal: pengekangan fisik, rel samping tidur terpasang.
pintu terkunci, pagar)

Jam 3. Edukasi S:- Fajar

21.20 a. Menganjurkan memanggil perawat jika O:Keluarga dan pasien mengerti
membutuhkan bantuan untuk berpindah.
4. Kolaborasi S:- Fajar
Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu O:Keluarga dan pasien mengerti
F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Hasil Paraf

1 Pola Nafas Tidak S: Sesak nafas berkurang Fajar
Efektif O:
Dyspnea menurun (3)
Penggunaan Otot nafas menurun (3)
Frekuensi nafas membaik (3)
Kedalam nafas membaik (3)

A: Tujuan Tercapai Sebagian

P: Lanjutkan intervensi diruangan
Pasien dipindahkan ke bangsal

2 Hipervolemia S: Sesek berkurang Fajar

O:
1) Asupan cairan meningkat (4)
2) Haluaran urin meningkat (3)
3) Edema menurun(2)
4) Tekanan darah membaik(3)
5) Turgor kulit membaik (1)
A: Tujuan Tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi diruangan
Pasien dipindahkan ke bangsal

3 Risiko Jatuh S: Tidak pusing, sesek berkurang Fajar

O:
1. Jatuh dari tempat tidur menurun
(5)
2. Jatuh saat duduk menurun (5)
3. Jatuh saat berdiri menurun(5)
4. Jatuh saat berjalan menurun(5)
A: Tujuan Tercapai
P: Stop Intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Andra, Saferi. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Mutaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Sistem Pernafasan.
Jakarta: Salemba Medika.
Prabowo. 2014. Buku Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika
Smelzer & Bare. 2015. Buku Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Yudha. 2011. Belajar Mudah Keperawatan Medikal Bedah Vol. 1. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.