ASUHAN KEPERAWATAN PLAN OF CARE (POC)

HIPERTERMIA
TUJUAN :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan Termoregulasi (L.14134) membaik dalam 6 jam,
dengan Kriteria Hasil:
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah berkurang
3. Pucat berkurang
4. Takikardi menurun (50-100x/menit)
5. suhu tubuh menurun (36.5-37.5 )

INTERVENSI
Manajemen Hipertermia (I.15506)
1. Monitor penyebab hipertermia, suhu tubuh, kadar elektrolit, jumlah urine.
2. Memberikan lingkungan yang dingin, longgarkan pakaian, kompres basah permukaan rubuh,
memberikan cairan peroral, pemberian oksigen.
3. Anjurkan istirahat tirah baring
4. Pemberian cairan dan elektrolit intravena.

EDUKASI
Anjurkan tirah baring

KOLABORASI :
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

SASARAN DAN TARGET
setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka perfusi perifer tidak efektif teratasi
dengan kriteria hasil :
1. tekanan darah membaik
2. denyut nadi perifer meningkat
3. warna kulit pucat menurun
4. pengisian kapiler membaik
5. akral membaik
6. turgor membaik

INTERVENSI :
O : monitor tanda vital, kesadaran, turgor, akral, warna kulit, riwayat alergi
T : memberikan oksigen (jika perlu), memasang IV line (jika perlu)
E : menjelaskan faktor dan penyebab risiko syok, menjelaskan tanda dan gejala awal syok,
menganjurkan memperbanyak asupan cairal oral
K : melakukan kolaborasi pemberian IV, transfusi darah dan antihistamin (jika perlu)
EDUKASI :
1. Pemberian Transfusi Darah
2. Risiko alergi dan tanda-tandanya

HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, Mobilitas Fisik membaik, dengan kriteria
hasil:
1. Kekuatan otot meningkat (5)
2. tidak ada Kaku sendi
3. Skala Nyeri (0)

Intervensi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik (tongkat, kruk)
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

ANSIETAS :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 jam, ansietas menurun dengan kriteria hasil:
1. Tingkat Ansietas menurun
2. Pasien siap untuk tindakan

Intervensi
1. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
2. Monitor tanda anxietas
3. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
4.Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

RISIKO PERDARAHAN
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam diharapkan risiko perdarahan teratasi dengan Kriteria Hasil :
Risiko perdarahan menurun (L.02017)
- Trombosit meningkat
- Hemoglobin meningkat
- Tidak ada hematemesis, hemoptoe, hematuria, gusi berdarah

Intervensi :
Observasi :
- monitoring tanda dan gejala perdarahan
- monitor nilai hemoglobin
- monitor tanda-tanda vital
- monitor koagulasi (platelet)
Terapeutik
- pertahankan bed rest selama perdarahan
- batasi tindakan invasif, jika perlu

Edukasi
- jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- anjurkan segera melapor bila terjadi perdarahan

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

INTOLERANSI AKTIVITAS (D.0056)

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam toleransi terhadap / mampu beraktivitas
Kriteria Hasil:
1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri
2. Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa disertai peningkatan
3. Tanda vital atau perubahan irama jantung

Intervensi :
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan
sosial
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kursi roda, krek

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Setelah dilakukan tindakan keperawatan .... x24 jam inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat membaik

Observasi: 

- Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor adanya sumbatan jalan nafas

TerapeutiK
 - Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen

Observasi: 

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik: 

 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu

Edukasi

 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah

Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT :

SASARAN DAN TARGET
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam integritas kulit meningkat, dengan kriteria
hasil :
1. Elastisitas meningkat
2. Perfusi jaringan meningkat
3. Kerusakan jaringan, kerusakan lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma menurun

INTERVENSI :
O : identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahyan sirkulasi, status nutrisi,
penurunan mobilitas)
T : ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring, gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
kulit kering, hindari produk berbahan dasar alkohol
E : anjurkan menggunakan pelembab, minum air yang cukup, meningkatkan asupan nutrisi, mandi
dan menggunakan sabun secukupnya
 K : kolaborasi prosedur debridement (jika perlu), kolaborasi pemberian antibiotik (jika perlu)

EDUKASI :
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
RISIKO INFEKSI

SASARAN DAN TARGET

setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tingkat infeksi
menurun, dengan kriteria hasil :
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kadar sel darah putih membaik

INTERVENSI :
O : Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
T : Batasi jumlah pengunjung, Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien, Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
E : Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar, Anjurkan
meningkatkan asupan nutrisi, Anjurkan meningkatkan asupan cairan
K : Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

RISIKO KETIDAKSATBILAN GLUKOSA DARAH

SARAN DAN TARGET
setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 jam, diharapkan kadar glukosa darah
meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Koordinasi meningkat
2. Mengantuk menurun
3. Pusing menurun
4. Lelah/lesu menurun
5. Rasa lapar menurun
6. Kadar glukosa dalam darah membaik

INTERVENSI
O : Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia, Identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemia
T : Pertahankan kepatenan jalan napas, Pertahankan akses IV, jika perlu, Berikan karbohidrat
sederhana, jika perlu
E : Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat, Anjurkan monitor kadar glukosa
darah, Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga, Ajarkan perawatan
mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis: mengurangi insulin/agen oral dan/atau
meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
K : Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu, Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

SASARAN DAN TARGET
setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan keseimbangan
elektrolit meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Serum natrium membaik
2. Serum kalium membaik
3. Serum klorida membaik

INTERVENSI
O : Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit, Monitor kadar elektrolit
serum, Monitor mual, muntah, diare
T : Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien, Dokumentasikan hasil
pemantauan
E : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan, Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

KESIAPAN PENINGKATAN MANAJEMEN KESEHATAN

SASARAN DAN TARGET
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka manajemen Kesehatan
meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Melakukan Tindakan untuk mengurangi faktor risiko meningkat
2. Menerapkan program perawatan meningkat
3. Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi tujuan Kesehatan meningkat
4. Verbalisasi kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan menurun

INTERVENSI
O : Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi, Identifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
T : Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan, Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan, Berikan kesempatan untuk bertanya
E : Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan, Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat, Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat