3.

INTERVENSI Diagnosa 1 Tujuan dan criteria hasil : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (x) diharapkan jalan nafas pasien efektif dengan criteria hasil : jalan nafas paten, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak sesak, RR normal (35-40x/menit), tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung INTERVENSI RASIONAL Observasi TTV terutama respiratory rate - Member informasi tentang pola pernafasan pasien, tekanan darah, nadi, Auskultasi area dada atau paru, catat hasil suhu pasien. pemeriksaan - Crekcels, ronkhi dan mengi dapat terdengar saat inspirasi dan ekspirasi pada tempat konsolidasi sputum Latih pasien batuk efektif dan nafas dalam - Memudahkan bersihan jalan nafas dan Lakukan suction sesuai indikasi ekspansi maksimum paru Memberi posisi semifowler atau supinasi dengan elevasi kepala Anjurkan pasien minum air hangat Kolaborasi : Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi nafas lainnya. Berikan obat sesuai indikasi, seperti mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesic Berikan O2 lembab sesuai indikasi Mengeluarkan sputum pada pasien tidak sadar atau tidak mampu batuk efektif Meningkatkan ekspansi paru Air hangat dapat memudahkan pengeluaran secret Memudahkan pengenceran dan pembuangan secret Proses medikamentosa dan membantu mengurangi bronkospasme Mengurangi distress respirasi

Diagnosa 2 Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan (..x..) diharapkan ventilasi pasien tidak terganggu dengan KH : GDA dalam rentang normal ( PO2 = 80 100 mmHg, PCO2 = 35 45 mmHg, pH = 7,35 7,45, SaO2 = 95 99 %), tidak ada sianosis, pasien tidak sesak dan rileks. Intervensi Rasional Kaji frekuensi, kedalaman, kemudahan - Memberi informasi tentang pernapasan bernapas pasien. pasien. Observasi warna kulit, membran mukosa bibir. Kebiruan menunjukkan sianosis.

Berikan lingkungan ventilasi cukup.

sejuk,

nyaman, -

Untuk membuat pasien lebih nyaman.

Tinggikan kepala, anjurkan napas dalam - Meningkatkan inspirasi dan pengeluaran dan batuk efektif. sekret. Pertahankan istirahat tidur. Mencegah terlalu letih. dan

Kolaborasikan pemberian oksigen dan - Mengevaluasi proses penyakit pemeriksaan lab (GDA) mengurangi distres respirasi.

Diagnosa 3 Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (...x...) diharapkan kebutuhan nutrisi pasien adekuat dengan KH: nafsu makan pasien meningkat, BB pasien ideal, mual muntal berkurang, turgor kulit elastis, pasien tidak lemas Intervensi Rasional - Kaji penyebab mual muntah pasien - Untuk menentukan intervensi selanjutnya - Mulut yang bersih meningkatkan nafsu - Berikan perawatan mulut makan - Sputum dapat menyebabkan bau mulut - Bantu pasien membuang atau yang nantinya dapat menurunkan nafsu mengeluarkan sputum sesering mungkin makan Anjurkan untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering Membantu meningkatkan nafsu makan

Meningkatkan intake makanan

- Memenuhi gizi dan nutrisi sesuai dengan Kolaborasikan untuk memilih makanan keadaan pasien yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit Diagnosa 4 Tujuan dan K.H : setelah diberikan asuhan keperawatan selama (x) diharapkan toleransi pasien terhadap aktifitas meningkat dengan KH : pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari hari sesuai kemampuan tanpa bantuan, pasien mampu mempraktekkan teknik, penghematan energy, TTV stabil (S = 36,5C 37,5C, N = 75 100x/menit, RR = 35 -40 x/ menit) Intervensi Rasional

Evaluasi tingkat kelemahan dan toleransi - Sebagai informsdi pasien dalam melakukan kegiatan intervensi selanjutnya

dalam

menentukan

Berikan lingkungan yang tenang dan periode istirahat tanpa ganguan - Menghemat energy untuk aktifitas dan penyembuhan Bantu pasien dalam melakukan aktifitas sesuai dengan kebutuhannya - Oksigen yang meningkat akibat aktifitas

Kolaborasi : - Berikan oksigen tambahan - Mengadekuatkan persediaan oksigen Diagnosa 5 Tujuan dan KH : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama (x) diharapkan volume cairan tubuh pasien seimbang dengan KH : membrane mukosa pasien lembab, turgor kulit baik, pengisian capiler cepat / < 3detik, input dan output seimbang, pasien tidak muntah. Pasien tidak diare, TTV normal (S = 36,5C 37,5C, N = 75 100x/menit, RR = 35 -40 x/ menit) Intervensi Rasioanl - Observasi TTV @ 2- 4 jam, kaji turgor- Peningkatan suhu menunjukkan peningkatan kulit. metabolic Pantau intake dan output cairan - Mengidentifikasi kekurangan volume cairan - Menurunkan resiko dehidrasi Anjurkan pasien minum air yang banyak

Kolaborasi : - Melengkapi kebutuhan cairan pasien - Berikan terapi intravena seperti infuse sesuai indikasi - Membantu memenuhi cairan bila tidak bias - Pasang NGT sesuai indikasi untuk dilakukan secara oral pemasukan cairan Diagnosa 6 Tujuan dan KH : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan KH: klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal, menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi Rasioanl Kaji suhu badan 8 jam - Mendeteksi adanya tanda dari infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik - Mempermudah untuk penanganan jika dan lokal infeksi terjadi Inspeksi kulit dan membran mukosa - Panas, kemerahan merupakan tanda dari

terhadap kemerahan, panas infeksi Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan - Dengan melibatkan keluarga tanda infeksi gejala infeksi lebih cepat diketahui Kolaborasi Berikan terapi antibiotik - Antibiotik efektif untuk mencegah penyebaran bakteri

4. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah di buat sebelumnya. 5. EVALUASI Dx 1 : - Jalan nafas pasien efektif - Tidak ada bunyi nafas tambahan - Jalan nafas pasien paten - Pasien tidak sesak - RR normal (30-40x/menit) - Tidak ada penggunaan otot bantu nafas - Tidak ada pernafasan cuping hidung Dx 2 : - Ventilasi pasien tidak terganggu - GDA normal PO2 = 80-100mmHg PCO2 = 35-45mmHg pH = 7,35-7,45 SaO2 = 95%-99% - Tidak ada sianosis - Tidak ada sesak - Pasien terlihat rileks Dx 3 : - Kebutuhan nutrisi pasien adekuat - Nafsu makan pasien meningkat - Pasien tidak mual muntah - Turgor kulit elastic - BB pasien ideal - Pasien tidak lemas Dx 4 : - Toleransi pasien terhadap aktivitas meningkat - Pasien mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan tanpa bantuan - Pasien mampu mempraktekkan penghematan energy - TTV stabil : S = 36,5-37,50C N = 100-120x/menit RR = 30-40x/menit

Dx 5 -

Dx 6 -

: Volume cairan pasien adekuat/seimbang Membran mukosa pasien lembab Turgor kulit elastis TTV stabil : S = 36,5-37,50C N = 100-120x/menit RR = 30-40x/menit CRT < 3 detik : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi jumlah leukosit dalam batas normal menunjukkan perilaku hidup sehat