2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa kepeerawatan yang mungkin muncul pada BBLR adalah
a. Risiko infeksi berhubungan dengan malnutisi
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
c. Risiko aspirasi berhubungan dengan ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan
dan bernapas
d. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
e. Hipotermia berhubungan dengan terpapar lingkungan panas
f. Ikterus neonatus berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari
g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

3. RENCANA TINDAKAN
a. Risiko infeksi berhubungan dengan malnutisi
 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan tingkat infeksi menurun,
dengan kriteria hasil:
1) Kebersihan tangan, cukup menurun (2)
2) Kebersihan badan, cukup menurun (2)
3) Kemerahan, sedang (3)

 Intervensi
Pencegahan Infeksi
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terpeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawtan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan status nutrisi membaik,
dengan kriteria hasil:
1) Kekuatan otot pengunyah, sedang (3)
2) Kekuatan otot menelan, sedang (3)

 Intervensi

Manajemen Nutrisi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terpeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis, piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, pereda nyeri, antiemetik)

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
c. Risiko aspirasi berhubungan dengan ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan
dan bernapas
 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan tingkat aspirasi menurun,
dengan kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran, sedang (3)
2) Kemampuan menelan, sedang (3)
3) Dispnea, cukup meningkat (4)

 Intervensi
Manajemen Jala Napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terpeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas denga head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperogenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolit, jika perlu

d. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan

 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan status cairan membaik,
dengan kriteria hasil:
1) Kekuatan nadi, cukup meningkat (4)
2) Membran mukosa lembap, sedang (3)
 Intervensi
Manajemen Hipovolemia
Tindakan
Observasi
 Periksa tanda gejala hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgo kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urine menurun, hemtokrit meningkat, haus lemah)
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, Plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah

e. Hipotermia berhubungan dengan terpapar lingkungan panas

 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan termoregulasi membaik,
dengan kriteria hasil:
1) Kulit merah, cukup menurun (4)
2) Pucat, cukup menurun (4)
3) Suhu kulit, sedang (3)

 Intervensi
Manajemen Hipotermia
Tindakan
Observasi
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab hiportemia (mis, terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak
subkutan)
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggil, hipertensi, diuresis; Hipertemiaa sedang: aritmia, hipotensi, apatas,
 kuagulopati, refleks menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang sangat hangat (mis, atur suhu ruangan, inkubator)
 Ganti pakaian dan /atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif (mis, sekimut, menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan pasif eksternal (mis, kompres hangat, botol, selimut hangat,
perawtan metode kanguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis, infus cairan hangat, oksigen hagat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

 Anjurkan makan/minum hangat

f. Ikterus neonatus berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari

 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkan integritas kulit dan jaringan
meningkat, dengan kriteria hasil:
1) Kerusakan lapisan kulit, sedang (30
2) Kemerahan, sedang (3)
3) Tekstur, cukup meningkat (4)

 Intervensi
Perawatan Bayi
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5℃ - 37,5℃)
Terpeutik
 Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 ℃
 Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
 Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat tidak dibungkus apapun)
 Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah diberi air matang
 Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
 Lakukan pemijatan bayi
 Ganti popok bayi jika basah
 Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
 Anjurkan ibu menysui sesuai kebutuhan bayi
 Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
 Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan

g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 jam maka diharapkanpola napas membaik, dengan
kriteria hasil:
1) Dispnea, cukup menurun (4)
2) Frekuensi napas, cukup membaik (4)
3) Kedalaman napas, cukup membaik (4)

 Intervensi
Manajemen Jala Napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terpeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas denga head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperogenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolit, jika perlu